3. Болезни легких перинатального периода

Под термином «пневмопатии» объединяют заболевания лег­ких неинфекционной природы, приобретенные в перинаталь­ном периоде: первичные ателектазы, болезнь гиалиновых мем­бран, отечно-геморрагический синдром, синдром аспирации мекония и ряд других болезней новорожденных. Клинически пневмопатии проявляются в тахипноэ, втяжении «уступчивых» мест грудной клетки, цианозе. Эту группу заболеваний называ­ют синдромом дыхательных расстройств новорожденных (респи­раторным дистресс-синдромом). Болезнь гиалиновых мембран называют респираторным дистресс-синдромом I типа.

Патогенез пневмопатий. Ведущим звеном в патогенезе пнев­мопатий является дефицит сурфактанта. Его роль в легких в норме хорошо изучена (см. главу 15). Основной активный ком­понент сурфактанта — дипальмитоил фосфатидилхолин. Белок, составляющий около 10 % сурфактанта, представлен двумя раз­ными фракциями — сывороточными белками (альбумин, имму­ноглобулины A, G) и апопротеинами, так называемыми сурфак­тантными протеинами (SP). Их обозначают как SP А, В, С, D. Эти белки играют важную роль в обеспечении структуры и функции сурфактанта. Сурфактант синтезируется пневмоцита- ми 2-го типа и бескаемчатыми эпителиоцитами респираторных бронхиол. Незрелые предшественники этих клеток появляются в легких плода лишь на 20—24-й неделе, и в этот период сур­фактант начинает определяться в ткани легких и амниотичес­кой жидкости в незначительных количествах. Количество пнев- моцитов 2-го типа и бескаемчатых эпителиоцитов с признаками синтетической активности быстро увеличивается с 24-й недели и достигает максимума к 35-й неделе беременности. До 32—34-й недели внутриутробного развития синтез сурфактанта осущест­вляется в основном за счет метилирования этаноламина, тогда как позднее — холиновым путем. Первый путь синтеза сурфак­танта несовершенен и легко истощается под влиянием гипок­сии, ацидоза, гипотермии, часто развивающихся у новорожден­ных, особенно у недоношенных. Важную роль в метаболизме сурфактанта играют гормоны. Глюкокортикоиды, гормоны щи­товидной железы, эстрогены ускоряют созревание легких и уменьшают риск развития пневмопатий у недоношенных. Очень велика роль инсулина, рецепторы для которого обнару­жены на пневмоцитах 2-го типа. Избыток инсулина приводит к замедлению созревания пневмоцитов 2-го типа, снижению со­держания ненасыщенного фосфатидилхолина, фосфатидилгли- церина и сурфактантных апопротеинов. Если беременная боле­ет сахарным диабетом, у плода развиваются гипергликемия и гиперинсулинизм. Поэтому неудивительно, что у детей от жен­щин с сахарным диабетом существенно повышена частота пнев­мопатий, главным образом болезни гиалиновых мембран.

Недостаток сурфактанта приводит к низкому поверхностно­му натяжению альвеол и ателектазу, гиповентиляции и ряду последовательных изменений, представленных на схеме 22.6. Конечным результатом является накопление в альвеолах бога­того фибрином экссудата, выстилающего внутреннюю поверх­ность альвеол и по внешнему виду получившему название гиа­линовых мембран. Гиалиновые мембраны, нарушая газообмен, усиливают гипоксемию и способствуют снижению синтеза сур­фактанта, формируя, таким образом, порочный круг. Из схемы 22.6 понятно, что для формирования гиалиновых мембран ребе­нок должен какой-то период времени дышать. У мертворожден­ных гиалиновые мембраны не встречаются.

Факторами риска для пневмопатий являются заболевания и состояния, приводящие к недостатку сурфактанта в легких но­ворожденного: недоношенность и незрелость, внутриутробная гипоксия, сахарный диабет матери, кесарево сечение. При кеса­ревом сечении в предродовом и родовом периодах не выделяют­ся катехоламины и, таким образом, не происходит адаптации легких плода к внеутробной жизни.

Первичный (врожденный) ателектаз. Он проявляется у глу­боко недоношенных новорожденных сразу после рождения. Макроскопически легкие безвоздушные, синюшные, уменьшены в объеме. Края легких уплощены, заострены. Микроскопически значительная часть легочной паренхимы безвоздушная, с от­дельными расширенными респираторными бронхиолами и аль­веолярными ходами.

Болезнь гиалиновых мембран. При этом заболевании легкие безвоздушные, темно-красные, имеют характерную «резино-Недоношенность, незрелость, внутриутробная гипоксия

Сниженные синтез, накопление и высвобождение сурфактанта

Недостаточное содержание сурфактанта в альвеолах

Ателектаз

Г иповентиляция

Нарушение вентиляционно- перфузионных отношений

Гипоксемия + гиперкапния

Ацидоз

Спазм легочных сосудов /

Снижение легочного кровоток

аПовреждение

эндотелия

капилляров

Повреждение

альвеолярного

эпителия

Истечение плазмы в альвеолы

\

Гиалиновые мембраны (фибрин + некротизи- рованные клетки)

Снижение диффузии кислорода из альвеол

вую» консистенцию. Микроскопически на фоне ателектаза незре­лой легочной ткани в просвете альвеол определяется отечная жидкость, эпителий некротизирован. Вскоре среди базофильно- го детрита появляются гомогенные эозинофильные массы, и примерно через 12 ч после начала болезни формируется типич­ная гистологическая картина: внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и терминальных бронхиол выстлана гиали­новыми мембранами — гомогенными эозинофильными масса

-

Рис. 22.10. Гиалиновые мембраны в легких недоношенного ребенка. Расширенные альвеолярные ходы выстланы плотными гиалиноподоб- ными массами. Остальные альвеолярные ходы в спавшемся состоянии.

ми, лежащими на эпителии или непосредственно на базальной мембране в местах гибели эпителия (рис. 22.10). Основой гиали­новых мембран является фибрин, в них также определяются вы­сокие количества тирозин-а,-антитрипсина и СЗ-компонента комплемента. Нередко отмечают кровоизлияния в строму и просвет альвеол. Артерии сужены, вены и лимфатические сосу­ды расширены. Клеточная воспалительная реакция на гиалино­вые мембраны не выражена. Уже через 36 ч после родов опреде­ляют первые признаки репарации: пневмоциты регенерируют, а мембраны фрагментируются и подвергаются фагоцитозу. На­блюдается активная пролиферация фибробластов, что приводит к частичной организации мембран и фиброзу межальвеолярных перегородок.

Отек и кровоизлияния в легких. Эти нарушения чаще наблю­даются у новорожденных, проживших более 2 сут. Макроскопи­чески легкие плотные, тяжелые, с одним или несколькими участками кровоизлияний, обычно захватывающими одну или несколько долей. В трахее и бронхах видна окрашенная кровью пенистая жидкость. Гистологически альвеолы, бронхиолы и не­которые бронхи заполнены эритроцитами. Кровоизлияния могут сочетаться с гиалиновыми мембранами, аспирацией око-

Рис. 22.11. Легкое недоношенного новорожденного с аспирацией ин­фицированных околоплодных вод. В просвете альвеолярных ходов — роговые чешуйки, аморфные эозинофильные массы, материнские поли- морфно-ядерные лейкоциты.

лоплодных вод, пневмонией. Существует мнение, что кровоиз­лияния в легкие представляют собой проявление острой лево­желудочковой недостаточности, т.е. по существу не являются истинной пневмопатией.

Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония. Синдром развивается при активации дыхательных движений плода в ответ на внутриутробную гипоксию. При тяжелой ги­поксии происходят также рефлекторное усиление перистальти­ки кишечника и выделение мекония в околоплодные воды, ко­торые при этом окрашиваются в зеленый цвет. При аспирации мекониальных вод обнаруживают ряд макроскопических измене­ний:: легкие приобретают зеленоватый оттенок, в просвете тра­хеи и крупных бронхов изредка встречаются мекониальные пробки. Микроскопически в просвете дыхательных путей выявля­ется содержимое околоплодных вод: слущенные клетки плоско­го эпителия, роговые чешуйки, пушковые волоски (лануго), частицы мекония (рис. 22.11). Описаны наблюдения асептичес­кой воспалительной реакции на меконий, однако основной па­тогенетический механизм синдрома связан с подавлением меко- нием сурфактанта с последующим развитием ателектазов и не­редко гиалиновых мембран.

Рис. 22.12. Бронхолегочная дисплазия. Дистелектаз. В некоторых альве­олах эпителий замещен соединительной тканью. Отмечается фиброз межальвеолярных перегородок. В строме — лимфомакрофагальная ин­фильтрация.

Синдром аспирации околоплодных вод нередко сочетается с персистирующей легочной гипертензией. Полагают, что аспи­рация околоплодных вод происходит преимущественно у доно­шенных и переношенных детей. Однако следует иметь в виду, что амниотическая жидкость у недоношенных детей содержит мало клеточных элементов и чешуек, поэтому аспирацию у не­доношенных подтвердить трудно.

Основным осложнением всех рассмотренных форм пневмопа­тий является пневмония.

Бронхолегочная дисплазия. Она является осложнением тера­пии пневмопатий (ятрогенной патологией) у недоношенных детей. Большинство таких детей с массой тела менее 1500 г по­лучают в течение продолжительного времени кислород в высо­ких концентрациях и подвергаются искусственной вентиляции легких под высоким давлением. Макроскопические изменения неспецифичны. Постоянно наблюдается лишь сочетание очагов эмфиземы и ателектаза (дистелектаз). Микроскопически выявля­ются некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и альвеол, позднее — мононуклеарная воспалительная реакция, пролифе­рация фибробластов и миофибробластов, приводящая в конеч­ном итоге к выраженному фиброзу стомы (рис. 22.12). Регенера­ция эпителия бронхов и бронхиол, как правило, сопровождает­ся гиперплазией и плоскоклеточной метаплазией. Мышечный слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии. В тяжелых случаях возникают облитерирующий бронхит и бронхиолит в сочетании с выраженной плоскоклеточной метаплазией эпите­лия. Развивается фиброз межальвеолярных перегородок. На­блюдаются признаки персистирующей эмфиземы и легочной гипертензии.

Одним из последствий бронхолегочной дисплазии являются нарушение процессов постнатального развития легких, отсутст­вие мультипликации альвеол, что ведет к уменьшению размеров и объема легких. Дети, страдающие бронхолегочной диспла­зией, отстают в физическом и умственном развитии, легко под­вергаются вторичной легочной инфекции.