3. Внутриутробный возраст и масса плода

Общеизвестно, что дети — это не только и не просто «ма­ленькие люди». Их болезни во многом отличаются от патологии взрослых людей. Именно это обстоятельство и лежит в основе выделения раздела педиатрической патологии в частном курсе патологии человека. К началу XXI в. в развитых странах достиг­нуты огромные успехи в деле снижения детской заболеваемости и смертности.

В зависимости от заболеваемости теми или иными болезня­ми все развитие младенца и ребенка удобно подразделять на 4 периода: неонатальный период (в течение первых 4 нед жизни); период младенчества (1-й год жизни); интервал от 1 до 4 лет и период от 5 до 14 лет. Самым уязвимым из них является пер­вый период: встречаются не только всевозможная перинаталь­ная патология, обусловленная задержкой внутриутробного раз­вития плода, недоношенностью, респираторным дистресс-син­дромом, асфиксией, родовой травмой, но и такие состояния,

9. 257

   М. А. Пальцев том 2 часть 2

10. как врожденные аномалии, синдром внезапной детской смерти и др. О важнейших из них речь пойдет ниже.

Кратко остановимся на объяснении некоторых терминов и показа­телей. Слово «антенатальный» означает «внутриутробный, или дородо­вой», «неонатальный» — относящийся к периоду новорожденности, термин «перинатальный» относится к периоду с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного, а «постнатальный» означает послеродовой. В 1953 г. В. Апгар (V.Apgar) предложила способ определения состояния новорожденного в течение первых минут жизни по сумме выраженных в баллах оценок 5 клини­ческих признаков. Этот способ стал популярным и получил название определение баллов по шкале Апгар (табл. 22.1). Оценку производят через 1 и 5 мин после рождения. Известно, что отклонения во времени внут­риутробного нахождения плода от нормального срока беременности оказывают неблагоприятное влияние на заболеваемость и смертность младенцев и детей.

Таблица 22.1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Признак		Баллы
	0	1	2
Частота сердечных сокращений	Не опреде­ляется	Ниже 100/мин	Выше 100/мин
Глубина дыхания	Не опреде­ляется	Небольшая, дыха­ние неровное	Нормальная, сопро­вождается криком
Мышечный тонус	Слабый	Определяется не­большое сгибание конечностей	Имеется нормаль­ная двигательная активность
Реакция на наличие катетера в ноздре (оп­ределяется после очи­щения носоглотки)	Отсутствует	Гримаса	Кашель и чиханье
Цвет кожных покро­	Синюшный,	Розовый на тулови­	Розовый повсеме­
вов	бледный	ще, но синюшный на конечностях	стно

Недоношенность. Недоношенными считают детей, родив­шихся ранее 37 нед беременности, имеющих массу тела меньше 2500 г и рост менее 45 см. Частота преждевременных родов ва­риабельна, в среднем в экономически развитых странах она со­ставляет 5—10 %. Причины невынашивания разнообразны, и они не всегда бывают очевидными. Часто приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. Во многих случаях невынашивание обусловлено комплексом при­чин. Среди множества факторов риска рождения недоношенно­го ребенка большую роль играют социально-экономические причины: отсутствие или недостаточность медицинской помо-щи, неблагоприятные условия жизни, стрессы, профессиональ­ные вредности. Преждевременное рождение детей чаще наблю­дается у женщин моложе 18 и старше 30 лет. Предшествующие медицинские аборты (особенно неоднократные), небольшой интервал между беременностями, вредные привычки матери — все это повышает риск преждевременных родов. Невынашива­ние может быть обусловлено хроническими соматическими и гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, гесто- зами. Врожденные пороки развития плода различной этиологии часто тоже сочетаются с невынашиванием. Характерно невына­шивание и при внутриутробных инфекциях, особенно в тех слу­чаях, когда заражение произошло восходящим путем.

Для недоношенных детей характерна высокая неонатальная смертность, причем чем меньше срок беременности и масса тела, тем выше смертность детей. Так, дети с массой тела ниже 1500 г составляют менее 1 % от всех живорожденных, однако на их долю приходится 70 % смертей новорожденных; 50 % мла­денцев с суммой баллов 0—1, оцененной через 5 мин после рож­дения по шкале Апгар, погибают в течение 1-го месяца жизни. Процент погибающих снижается до 20 при 4 баллах и почти до 0 при 7 и более. Высокая заболеваемость недоношенных детей также является серьезной медико-биологической проблемой. Очень часто у таких детей развивается дыхательная недостаточ­ность, которая связана с незрелостью легочной ткани, повы­шенной податливостью хрящей грудной клетки и недостаточ­ным развитием грудных мышц, незрелостью центральных меха­низмов регуляции дыхания. Многие недоношенные новорож­денные нуждаются в интубации и искусственной вентиляции легких сразу же после рождения. Серьезной проблемой является несовершенство температурной регуляции. Наиболее частые за­болевания и состояния недоношенных детей следующие: перина­тальная асфиксия, гипотермия, гипогликемия, синдром дыха­тельных расстройств, аномалии водно-солевого обмена, гипер- билирубинемия, внутричерепные кровоизлияния, открытый ар­териальный проток, некротизирующий энтероколит, инфекции, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия.

У недоношенных детей выражено пушковое оволосение лица, плеч, спины. Ушные раковины имеют мягкую консистен­цию из-за слабого развития хрящей. Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног неполностью прикрывают ногтевые ложа. Кости черепа тоже мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые. Ядра окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей отсутствуют или недоразвиты (у доношенного зрелого плода ядро окостенения нижнего эпифиза бедра достигает 5—6 мм). Внутренние органы недоношенного новорожденного имеют макро- и микроскопические особенности, так как процесс гисто- и органогенеза происходит активно в течение всей внут-

Рис. 22.5. Легкие 22-недельного плода. В рыхлой строме видны форми­рующиеся альвеолярные ходы, выстланные призматическим эпителием.

риутробной жизни (и продолжается после рождения). У прежде­временно родившегося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей, что, как правило, патогенетически связано с болезнями перинатального периода.

Легкие. В течение 1 половины внутриутробной жизни развитие легких происходит путем образования из эпителия пе­редней кишки системы ветвящихся трубочек. Эти трубочки яв­ляются предшественниками трахеи, бронхов, бронхиол. Сег­ментация бронхов заканчивается к 16 нед, после чего образуют­ся ацинусы, выстланные кубическим эпителием (рис. 22.5). Дифференцировка альвеол начинается лишь на 24-й неделе бе­ременности, в эпителиальных клетках появляются первые ос- миофильные пластинчатые тельца. На этом этапе альвеолы вы­стланы кубическим эпителием. Между 26-й и 32-й неделями ку­бический эпителий уплощается, дифференцируется в альвеоло- циты 1-го и 2-го типа. Вначале перегородки между альвеолами содержат большое количество соединительной ткани, капилля­ры не имеют тесного контакта с просветом альвеол, поэтому способность к газообмену в легких низкая. Дальнейшая диффе­ренцировка легких приводит к уменьшению количества соеди­нительной ткани и увеличению числа капилляров. Но даже у доношенного новорожденного альвеолы маленькие, а перего-

Рис. 22.6. Почка 26-недельного плода. Примитивные клубочки в суб- капсулярной зоне.

родки толще, чем у взрослого. Альвеолоциты 2-го типа не­многочисленны, они появляются небольшими группами, в ос­новном в местах ветвления альвеолярных ходов. Развитие альве­ол продолжается и после рождения. Легкие ребенка начинают соответствовать легким взрослого лишь к 8 годам жизни.

Головной мозг. Изучая мозг недоношенного ребенка, следует помнить, что извилины появляются на поверхности мозга лишь начиная с 20-й недели внутриутробного развития. Вещество мозга на ощупь мягкое, желатинообразное, легко повреждается. Граница между серым и белым веществом не выражена, что связа­но с незаконченной миелинизацией нервных волокон. Несмотря на это, у недоношенного новорожденного жизненно важные центры уже сформированы. Однако их координация еще несовер­шенна, поэтому у недоношенных часты нарушения терморегуля­ции и отмечаются плохая регуляция сосудистого тонуса, цент­ральные нарушения дыхания, мышечная гипотония.

Почки. У недоношенного ребенка в субкапсулярной зоне можно увидеть примитивные клубочки. Эти структуры напоми­нают по строению железы, так как париетальный и висцераль­ный листки капсулы клубочка (капсулы Боумена) выстланы ку­бическим эпителием (рис. 22.6). Клубочки, расположенные в глубоких слоях коры, сформированы хорошо.

Рис. 22.7. Печень 24-недельного плода. Среди гепатоцитов множество незрелых клеток миело- и эритропоэза.

Печень. У недоношенных детей печень относительно большая, однако формирование ее функций не завершено. Ха­рактерна незрелость ферментных систем — глюкуронилтран- сферазы, гидроксилаз. Недостаточно развита белоксинтетичес- кая функция. Физиологическая желтуха, которая возникает после рождения и обусловлена разрушением фетального гемо­глобина, у недоношенных детей бывает более выраженной и длительной из-за недостаточной активности ферментных сис­тем. Уровень непрямого билирубина может быть при этом таким высоким, что вызывает повреждение центральной нерв­ной системы. Отличительной особенностью печени недоношен­ных является выраженность экстрамедуллярного кроветворения (рис. 22.7).

Надпочечники. Корковое вещество надпочечников формируется к 21—22-й неделе. Оно состоит из дефинитивной и фетальной коры. Дефинитивная кора сформирована из клеток клубочковой зоны, расположенных субкапсулярно, у более зре­лых плодов можно увидеть начало формирования пучковой зоны. Фетальная кора состоит из крупных полигональных кле­ток, расположенных в виде радиальных тяжей и обладающих светлыми крупными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой (рис. 22.8). После рождения ребенка фетальная кора редуциру-ч

•••«S

•

Рис. 22.8. Корковый слой надпочечника 23-недельного плода. Феталь­ная кора представлена крупными полигональными клетками с эозино­фильной цитоплазмой. Мелкие клетки дефинитивной коры образуют узкий слой под капсулой органа. Дифференцировка на зоны отсутствует.

1 *4? 4kf ^«к^^^ГЗЯ ■■■

. v V >:• >*: тг. ~*&е:

МлвйЯ «&• шь* в Т ^

>У"£**г&Л

ется. Мозговое вещество представлено небольшими группами крупных базофильных клеток.

Переношеыность. Переношенные новорожденные — это дети, родившиеся позднее 42 нед беременности. При перено­шенной беременности плод может продолжать расти и стано­вится необычно большим. При неблагоприятных условиях внут­риутробного развития у новорожденного, наоборот, может на­блюдаться дефицит жировой и мышечной ткани. При родах в срок 42 нед перинатальная смертность возрастает в 2 раза, а в 43 нед — в 3 раза по сравнению со смертностью детей, ро­дившихся в 38—40 нед. Частые причины смерти: асфиксия, син­дром аспирации мекония, полицитемия, гипогликемия [меко- ний — содержимое кишечника плода и новорожденного (с 3-го месяца внутриутробного развития до 2—3-го дня жизни); поли­цитемия — эритроцитоз]. В связи с высокой перинатальной смертностью при сроке беременности более 42 нед производят стимуляцию родов.

У переношенных детей сыровидная смазка отсутствует, кожа сухая, шелушащаяся. Возможна частичная мацерация кожи. В тяжелых случаях наблюдается окрашивание меконием кожи

,

ногтей и пуповины. В проксимальных эпифизах большеберцо­вой и плечевой костей появляются ядра окостенения, которые у доношенных новорожденных отсутствуют.

Задержка внутриутробного роста плода. Масса родившегося ребенка имеет большое значение для прогнозирования его здо­ровья, однако при оценке жизнеспособности плода важно учи­тывать не только абсолютные показатели массы, но и ее соот­ветствие гестационному возрасту (гестационный — относящий­ся к беременности). Масса родившегося ребенка может соответ­ствовать норме для данного срока беременности, не достигать или превышать ее.

Адекватный рост зависит от обеспечения плода питательны­ми веществами, которое может нарушаться при заболеваниях и дефектах питания матери, плацентарной недостаточности, забо­леваниях самого плода. Рост плода также зависит от его эндо­кринного статуса. Гормоны роста и гормоны щитовидной желе­зы не влияют на рост плода. Анаболическую и ростовую функ­цию выполняют другие гормоны, в частности инсулин и инсу­линоподобный фактор роста 2. Инсулин действует на плод как гормон роста, однако он не проникает через плаценту и должен секретироваться самим плодом. Гиперинсулинизм in utero, по­ражающий плод у женщин с сахарным диабетом, сопровождает­ся повышением массы плода. При отсутствии продукции инсу­лина плодом, например в условиях агенезии панкреатических островков (островков Лангерганса), рост плода замедляется. При гипотрофии плода в его крови снижено содержание С-пеп- тида — белка, связывающего проинсулин.

Задержку внутриутробного роста и развития плода диагнос­тируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности (перцентиль — это процент от среднестатистической величины массы младенца в данный срок беременности). Причины задержки делят на 3 основные группы: фетальные, материнские и плацентарные.

Фетальные причины: генетические — расовые, этнические, семейные, хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21, моносо- мия X, триплоидия), генные болезни (синдромы Рассела—Силь­вера, Дубовитца, лепречаунизм, хондродисплазии); женский пол (масса тела девочек на 150—200 г меньше, чем у мальчи­ков); внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, токсо- плазмоз, герпес, краснуха). Материнские причины: гипертензия, токсикоз, дефекты питания, хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, крови, курение), прием алкоголя, наркотиков, маленький рост, масса тела до беременности менее 50 кг, многоплодная беременность. Плацентарные причины: гипопла­зия, отслойка, предлежание, инфаркты плаценты, инфекции, аномалии пуповины.

Дети с задержкой внутриутробного роста и развития имеют более высокие показатели заболеваемости по сравнению с деть­ми с нормальной для данного гестационного возраста массой тела. У детей с указанной задержкой повышена частота перина­тальной асфиксии, гипотермии, гипогликемии, инфекционных заболеваний. Задержка внутриутробного роста и развития, как правило, сочетается с отставанием в созревании внутренних ор­ганов. Смертность в группе детей с задержкой внутриутробного роста и развития в 3—5 раз выше средних показателей. Напри­мер, у детей, рождающихся на 36-й неделе беременности и имеющих массу тела при рождении 1250 г, риск смертности оценивают в 6 %, а у детей с таким же гестационным возрастом, но с массой тела 3000 г — в 0,2 %.

Отставание в росте может быть симметричным, когда масса тела, длина и окружность головы снижены на равное количест­во перцентилей. Это гипопластический вариант задержки внут­риутробного роста и развития плода. Такой вариант наблюдает­ся, если рост нарушается в I и II триместрах беременности. У большинства детей в органах уменьшено количество клеток. Гипопластический вариант характеризуется плохим прогнозом.

Если рост и окружность головы нормальные или снижены на меньшую долю, чем масса тела ребенка, такую «асимметрич­ную» форму называют гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного роста и развития плода. Он отмечается в пос­ледние 2—3 мес беременности; у детей повышен риск перина­тальных осложнений, но в целом прогноз несколько более бла­гоприятный, чем при гипопластическом варианте.