Патология маточно - плацентарных (спиральных) артерий

Снижение маточно - плацентарного кровотока

Ишемия

плаценты

Снижение секреции сосудорасширяющих факторов ПГ1₂, ПГЕ₂, N0

Усиление секреции сосудосужи вающих факторов nrF₂a, TxAg, ангиотензина, эндотелин

а

> Повреждение —► Активация эндотелия внутрисосудистой

коагуляции

Системная гипертензия ДВС- синдром

н и я: ПГ — простагландин; Тх — тромбоксан; N0 — оксид азота

Спазм артериол

Обозначе

греческого языка термин «эклампсия» означает внезапность). Эклампсия сопровождается высокой смертностью.

Наиболее часто (в 60—70 % случаев) поражается печень. В ней появляются одиночные или сливные бледно-желтые оча­ги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров. Расположенные под капсулой гематомы иногда дают кровотече­ние в брюшную полость. Гистологически в сосудах портальных трактов определяются фибриновые тромбы, а также очаги не­кроза и кровоизлияния. Изменения почек варьируют. Постоян­ными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда наблюдается картина мезангиального гломе­рулонефрита с отложением на базальной мембране иммунных комплексов и пролиферацией мезангиальных клеток (см. главу 18). В более тяжелых случаях в капиллярах клубочков и стромы коркового слоя обнаруживают тромбы. Реже развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз). Головной мозг может иметь макро- или микроскопические очаги кровоиз­лияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлия

­ния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так и резкое повышение артериального давления. Мор­фологические изменения в плаценте, являющиеся следствием ее ишемии, представлены избыточным образованием синцити­альных узлов, утолщением базальной мембраны трофобласта, гиперплазией цитотрофобласта, инфарктами. Нередко наблюда­ют недостаточное развитие сосудов терминальных ворсин. Воз­можна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных ар­териях плацентарного ложа отсутствует физиологическая транс­формация либо есть признаки острого атероза — фибриноид­ный некроз стенки с накоплением пенистых липидсодержащих макрофагов и лимфогистиоцитарной периваскулярной ин­фильтрацией. В связи с поражением плаценты поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередко бывает внутриутробная смерть плода.

Трофобластическая болезнь. Это групповое понятие, которое включает в себя пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Тро­фобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов — 2 случая хориокарциномы. По сравнению с Европой частота трофобластических болезней значительно выше в странах Азии и Африки [по Cotran R.S., Kumar V., Col­lins Т., 1998]. Различия в заболеваемости могут иметь расовую природу, а могут быть обусловлены большим числом родов и возрастом беременных (установлено, что частота трофобласти- ческой болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет). Доля хориокарциномы среди злокачественных новообра­зований женских половых органов составляет лишь 2,1 %.

Пузырный занос. Он проявляется влагалищным кро­вотечением в I триместре беременности, что может сопровож­даться выделением пузырьковидных ворсин. При этом наблю­дают увеличение размеров матки и необычно высокий уровень хорионического гонадотропина — гормона, секретируемого плацентой. При пузырном заносе макроскопически видны гроз­девидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроскопически выявляют резкий отек ворсин, нередко с обра­зованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. При полном пузырном заносе поражается вся пла­цента; плод обычно отсутствует. При частичном заносе. как пра­вило, не наблюдается заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно есть, но рано погибает.

Полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, причем все они отцовского происхождения. Полагают, что хро­мосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Реже наблюдается дис­персное оплодотворение. При частичном пузырном заносе ка- риотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Если дополнитель­ный набор хромосом материнского происхождения, гидропи- ческая трансформация ворсин не развивается. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пу­зырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе заро­дыша отцовских хромосом.

После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но возможность прогрессирования болезни до­статочно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5 %. Частота развития хорио­карциномы после частичного заноса не установлена, однако из­вестно, что она значительно ниже, чем при полном заносе.

Инвазивный пузырный занос. Он характери­зуется прорастанием ворсин в миометрий. Клинически это про­является кровотечением, развивающимся через несколько не­дель после удаления пузырного заноса.

Макроскопически в миометрии определяют геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Микро­скопически обнаруживают отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть различ­ной. Инвазивный характер заноса не является признаком опухо­левого роста. Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут про­никать глубоко в миометрий. Тем не менее при инвазивном пу­зырном заносе могут быть метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии. Риск развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным пузырным заносом одинаков.

Хориокарцинома. Это злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50 % таких новообразова­ний развивается после беременности, осложненной пузырным заносом, 25 % — после аборта, 2,5 % —- после эктопической бе­ременности и 22,5 % — после клинически нормальной беремен­ности. Хориокарцинома может возникнуть сразу после прекра­щения беременности, через несколько недель и даже через 15— 20 лет. Об этой опухоли, способной поражать также яички и яичники, шла речь в главах 19 и 21.

Рис. 22.4. Хориокарцинома. Опухоль состоит из двух типов эпителиаль­ных клеток: одноядерных элементов цитотрофобласта и многоядер­ных — синцитиотрофобласта. Видны многочисленные сосудистые по­лости, стенки которых выстланы опухолевыми клетками; обширные кровоизлияния.

Наиболее характерный симптом хориокарциномы — это вла­галищное кровотечение. Относительно часто заболевание про­является признаками, обусловленными метастазами. Возможно развитие легочной гипертензии, связанной с ростом метастати­ческих узлов в легочных артериях. Хориокарцинома гормональ­но активна, так как трофобласт синтезирует хорионический го­надотропин. В связи с этим независимо от размеров первичной опухоли всегда отмечаются увеличение матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хо­риокарцинома является одной из самых злокачественных опу­холей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. Исключение составляют случаи, когда опухоль возникает после нормальной беременности. В этих случаях про­гноз крайне неблагоприятный.

Хорипкярпиномл имеет вид сочного желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании. При располо­жении под слизистой или серозной оболочками узел может про­свечивать в виде темно-вишневого образования. Микроскопичес­ки хориокарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и поли­морфных гигантских элементов синцитиотрофобласта (рис. 22.4).

В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень ати- пизма и митотическая активность в клетках опухоли могут зна­чительно варьировать. С помощью иммуногистохимических ме­тодов в этих клетках можно обнаружить хорионический гонадо­тропин. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие (80 %), влагалище (30 %), головной мозг, печень, почки.

Трофобластическая опухоль плацентар­ного ложа. Опухоль встречается редко. Обычно это новооб­разование развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин отмечается высокая заболевае­мость пузырным заносом. Матка увеличена, в миометрии бело­желтые или желтовато-коричневые массы, выступающие в по­лость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит глав­ным образом из одноядерных клеток промежуточного трофо­бласта с примесью многоядерных клеток, напоминающих мно­гоядерные клетки плацентарного ложа. Клетки формируют ост­ровки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами. Кровоизлияния и некроз нехарактерны. Клетки опухоли секре- тируют плацентарный лактоген, лишь в небольшой части из них обнаруживают хорионический гонадотропин.

Исход заболевания чаще благоприятный. Злокачественное течение с метастазами наблюдается у 10—20 % больных. В отли­чие от хориокарциномы клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии. Поэтому хирургический способ лечения является основным.