Зрелые (доброкачественные) тератомы в подавляющем боль­шинстве случаев являются кистозными опухолями (пепмоилные кисты). Современная партеногенетическая теория предполагает их происхождение из тотипотентных, мейотических эмбрио­нальных клеток, которые дифференцируются в эктодермальном направлении. Кариотип клеток всех зрелых тератом 46,XX. По-Схема 21.2. Гистогенез и взаимоотношения герминогенных

Опухолей

^Эмбриональная клетка

Дисгерминома (нет определен­ной дифферен­цировки)

Внезароды- шевые ткани

Трофо-

бласт

Эмбриональная

карцинома

Зародышевые

ткани

Опухоль

энтодер-

мального

синуса

Хорио­

карцинома

Тератома

видимому, эти опухоли возникают из овоцита после первого мейотического деления. Как правило, зрелые тератомы обнару­живают у молодых женщин. В 10—15 % случаев процесс двусто­ронний и представляет собой развитие однокамерной кисты, содержащей волосы и сыровидный сальный материал. Выстилка кисты тусклая, кожистая, слегка сморщенная и серовато-белая. Из нее нередко выдаются стержни волос. У некоторых больных в толще стенки кисты можно найти ткани зубов или очаги обы­звествления. Гистологически выстилка представлена плоским эпителием, под которым определяются сальные железы, волося­ные фолликулы и прочие придатки кожи. В большинстве случа­ев выявляют также структуры других зародышевых листков: хрящевые, костные и даже структуры щитовидной железы. Иногда дермоидную кисту обнаруживают в стенке муцинозной цистаденомы. Около 1 % таких зрелых тератом (дермоидных кист) подвергаются малигнизации, причем любого из своих тка­невых компонентов. Таким образом, в этих случаях возможно развитие не только плоскоклеточного рака, но и карциномы щитовидной железы, злокачественной меланомы и др. Иногда тератома построена не как киста, а как солидная опухоль, вклю­чающая набор структур от трех зародышевых листков. Такое но­вообразование трудно отличить от злокачественной тератомы.

Незрелая (злокачественная) тератома яичников — большая редкость. Обнаруживается она главным образом у девушек-под- ростков и молодых женщин со средним возрастом 18 лет. Мак­роскопически в мягком солидном узле выявляются очаги некроза и кровоизлияний. Встречаются также волосы, комковатый ма­териал, участки хрящевой или костной ткани, кальцификаты. Под микроскопом в различных соотношениях видны участки не­зрелых компонентов, дифференцирующихся в направлени

и

хряща, желез, кости, мышц, нервов и прочих тканей. Такие опу­холи растут быстро и, прорастая капсулу, часто дают метастазы.

Монодермальная (специализированная) тератома — тоже ред­кое новообразование, которое проявляется в двух вариантах: struma ovarii (струма — разрастание железистой ткани) и карци- ноид. Оба варианта, как правило, односторонние, хотя на про­тивоположной стороне возможно одновременное существова­ние тератомы яичника. Овариальная струма представлена ис­ключительно зрелой тканью щитовидной железы, которая может вызывать явления гипертиреоза (см. главу 23). Карциноид, предположительно развивающийся в тератоме из зачатков ки­шечного эпителия, достигая крупных размеров (более 7 см в диаметре) тоже способен к гиперфункции. Он вырабатывает 5-гидрокситриптамин, вызывая развитие карциноидного син­дрома. Такое первичное овариальное новообразование отлича­ется от карциноидных метастазов в яичники тем, что последние обычно двусторонние. Крайне редко первичный карциноид яичника (тератома) озлокачествляется.

Дисгерминома. До известной степени ее расценивают как «овариальный двойник» семиномы мужского яичка (см. главу 19). Дисгерминома составляет около 2 % всех злокачест­венных опухолей яичников. Она может возникнуть у ребенка, но 75 % дисгермином обнаруживают на 2-м или 3-м десятке жизни женщины. Отмечена связь дисгерминомы с дисгенезией гонад, включая псевдогермафродитизм (см. главу 8). Большин­ство дисгермином не обладает гормональной функцией. Лишь некоторые из них продуцируют хорионический гонадотропин (гормон, секретируемый хорионом и сходный с гонадотропным гормоном гипофиза) и могут содержать гигантские синцитио- трофобластные клетки. У 80—90 % больных дисгерминома по­ражает оба яичника, размер ее варьирует от едва заметных узел­ков до огромных масс, занимающих значительную часть брюш­ной полости.

На разрезе сочная и мясистая опухолевая ткань выглядит то желтовато-белой, то серовато-розовой. Под микроскопом видны тяжи и комплексы паренхимы, которые состоят из крупных ок­руглых или полигональных клеток, в цитоплазме которых можно обнаружить гликоген (рис. 21.22). Комплексы опухоле­вой паренхимы разделены не очень плотной стромой, практи­чески всегда инфильтрированной лимфоцитами. Иногда дис­герминома сочетается с кистозным вариантом тератомы. Все дисгерминомы злокачественные, но лишь 30 % из них свойст­венно агрессивное поведение. Более того, если у больной име­ется одностороннее поражение, но нет прорастания капсулы, то в 96 % случаев после соответствующей сальпингооофорэктомии (удаления придатка) прогноз благоприятный. Кроме того, такие опухоли отличаются высокой радиочувствительностью. Даже при распространении опухолевого роста за пределы яичника он

Рис. 21.22. Дисгерминома яичника.

может быть сдержан с помощью лучевой терапии. Общая выжи­ваемость превышает 80 %.

Опухоль энтодермального синуса (желточно­го мешка). Опухоль поражает девочек или молодых женщин и быстро прогрессирует. Это редкое новообразование возникает, как правило, с одной стороны. Считают, что оно развивается из мультипотентных клеток эмбриональной карциномы яичников после их отбора и дифференцировки в направлении структур жел­точного мешка (см. схему 21.1). Подобно этим структурам опу­холь богата а-фетопротеином и а-антитрипсином. Характерным гистологическим признаком является наличие гломерулоподобных образований, в центре которых имеется кровеносный сосуд, за­ключенный в слои эмбриональных клеток. Эти образования рас­полагаются в пространствах, выстланных эмбриональными клет­ками, и представляют собой тельца Шиллера—Дюваля (W.Schiller, P.Duval). Внутри и вне опухолевых клеток выявляются капли гиа- лина (рис. 21.23), часть которых воспринимает иммуногистохими- ческую окраску на а-фетопротеин. Еще недавно больные с опухо­лью энтодермального синуса погибали в течение 2 лет после по­становки диагноза. Однако современная комбинированная хими­отерапия существенно увеличила выживаемость.

Хориокарцинома. В большинстве случаев она про­исходит из элементов плаценты и во многом сходна с предыду-

Рис. 21.23. Опухоль яичника, исходящая из энтодермального синуса (желточного мешка) (препарат IAP).

щей опухолью. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Полагают, что про­исхождение опухоли из эмбриональных клеток может быть под­тверждено у неполовозрелых девочек, поскольку с наступлени­ем зрелости невозможно исключить гистогенез из элементов эк­топической яичниковой беременности. Большинство овариаль­ных хориокарцином возникает в комбинации с другими опухо­лями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хорио­карциномы расцениваются как большая редкость. Гистологичес­ки они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань тоже состоит из элементов синцитио- и цитотрофоб- ласта с выраженными признаками злокачественности. Хорио­карцинома яичников метастазирует в легкие, печень, кости и многие другие внутренние органы. Как и ее аналог в матке, эта опухоль активно продуцирует хорионический гонадотропин. К сожалению, она плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда очень плохой.

Другие опухоли из эмбриональных клеток. В эту группу входят: эмбриональная карцинома яичников (крайне злокачественное новообразование из примитивных эмбриональ­ных элементов, сходное с аналогом в мужских яичках, см. главу 19); полиэмбриома (злокачественная опухоль, содержащая так на­зываемые эмбриоподобные тельца); смешанная опухоль из эмб­риональных клеток, представляющая собой комбинацию из эле­ментов дисгерминомы, тератомы, опухоли энтодермального сину­са и хориокарциномы.

Опухоли стромы полового тяжа. Такие овариальные новообра­зования происходят из стромы яичника, которая в свою очередь развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Поскольку недифференцированная мезенхима гонад вырабатывает специфи­ческие структуры как в мужских [клетки Сертоли (сустентоциты) и Лейдига (гландулоциты); E.Sertoli, F.Leydig; см. главу 19], так и в женских (гранулеза и тека) гонадах, то в яичниках встречаются опухоли, в формировании которых участвуют все эти структуры. Более того, поскольку некоторые из указанных структур в норме продуцируют эстрогены (тека-клетки) или андрогены (гландуло­циты), то опухоли из соответствующих клеток могут оказывать феминизирующее (гранулезотекаклеточные новообразования) или маскулинизирующее (опухоли из гландулоцитов) действие.

Гранулезотекаклеточные опухоли. Эта группа включает новообразования, состоящие из различных по объему частей, дифференцированных в направлении гранулезы или теки. Они построены либо полностью из клеток гранулезы, либо час­тично из клеток теки, а частично — гранулезы. Все вместе эти но­вообразования не составляют и 5 % опухолей яичников. Несмотря на то что они встречаются у женщин любого возраста, все же около 60 % гранулезотекаклеточных новообразований возникают в постменопаузальном периоде. С клинической точки зрения эти опухоли имеют два важных аспекта: возможную выработку боль­ших количеств эстрогенов и факультативный предзлокачествен- ный характер (у гранулезоклеточных форм). В случае возникнове­ния у маленьких девочек функционально активные новообразова­ния (ювенильные гранулезоклеточные опухоли) могут приводить к раннему половому созреванию. У взрослых женщин гранулезо­текаклеточные опухоли сочетаются с гиперплазией эндометрия, кистозными процессами в молочных железах и даже с раком эн­дометрия. От 10 до 15 % таких женщин со стероидной активнос­тью опухолей имеют карциному эндометрия. Изредка, однако, гранулезоклеточные опухоли вырабатывают андрогены и оказы­вают маскулинизирующее воздействие.

Опухоли этой группы, как правило, односторонние. По раз­мерам и общему виду опухоли варьируют от микроскопических и солидных до крупных, тоже солидных, или кистозных и ин­капсулированных. Те из них, которые обладают эндокринной активностью, имеют на разрезе желтоватый цвет, обусловлен­ный липидами. Чистые текомы — это плотные, солидные узлы. Гранулезоклеточный компонент принимает какой-нибудь из весь­ма многочисленных вариантов дифференцировки. Маленькие клетки, от кубических до полигональных, могут расти в виде анастомозирующих тяжей, полос или пластов (рис. 21.24, А). Иногда встречаются мелкие структуры, подобные железам и за­полненные оксифильным материалом. Они напоминают незре-

ёж

Рис. 21.24. Новообразования яичника, исходящие из стромы полового тяжа.

А — гранулезоклеточная опухоль; Б — текома с диффузной лютеинизацией кле­ток.

лые фолликулы яичника и называются тельцами Калля-— Эксне- ра (F. von Call, S.Exner). Если такие тельца обнаруживают, то диагностика значительно упрощается. Компонент текомы состо­ит из пучков или полос кубических, овальных, веретеновидных или полигональных клеток. Последние оплетены волокнами ар- гирофильной сети (индивидуальное клеточное оплетение, рас­познаваемое при окраске солями серебра). В некоторых новооб­разованиях клетки гранулезы или теки более сочные, с обиль­ной цитоплазмой, характерной для лютеинизации. Так выгля­дит лютеинизированная гранулезотекаклеточная опухоль. У 5— 25 % больных этими опухолями отмечают малигнизацию, кото­рая, как правило, происходит после рецидива. Иногда рецидив возникает через 10—20 лет после удаления первичного узла. Уровень 10-летней выживаемости при своевременном лечении достигает 85 %. Опухоли, построенные преимущественно из тека-клеток, практически не озлокачествляются.

Текомы и фибромы. Новообразования, развивающие­ся из овариальной стромы и построенные либо из фибробластов (фибромы), либо из более сочных веретеновидных клеток с вклю­чениями липидов (текомы), встречаются не так уж редко: суммар­но на них приходится до 4 % всех опухолей яичников. Как и в предыдущей группе, многие опухоли имеют смешанный характер и потому их называют текомофибромами или фибромотекомами. Чистые текомы исключительно редки, хотя встречаются и гормо­нально активные новообразования, в которых тека-клетки преоб­ладают. Эти клетки способны в изобилии вырабатывать прогесте­рон (стероидный гормон желтого тела) и приобретать при этом вид лютеоцитов — клеток желтого тела (рис. 21.24, Б). Большин­ство же опухолей этой группы построены главным образом из фибробластов и не обладают гормональной активностью.

У 90 % больных встречаются односторонние поражения. Внешне они представляют собой округлые, иногда немного дольчатые, инкапсулированные, плотные, серовато-белые опу­холи, покрытые блестящей серозной оболочкой яичника. Если опухоль превышает 6 см в диаметре, то процесс в 50 % случаев сопровождается асцитом. Иногда развивается гидроторакс, как правило, правосторонний. Такое сочетание овариальной опухо­ли, асцита и гидроторакса получило название синдрома Мейгса (J.V.Meigs). Его этиология и патогенез не изучены. Другая тоже необычная ассоциация текомофибром яичника обнаружена с так называемым синдромом базально-клеточного невуса (см. главу 25). Что касается гистологического строения текомофиб­ром, то в них определяются высокодифференцированные фиб- робласты, лежащие то в более, то в менее скудной и рыхлой строме. С помощью гистологических окрасок на липиды можно обнаружить участки тека-клеточной дифференцировки. Однако они не имеют клинического значения. Крайне редко наблюда­ется переход фибромотеком в фибросаркомы яичника.

Рис. 21.25. Высокодифференцированная тубулярная опухоль, построен­ная из клеток Сертоли и Лейдига (андробластома).

Опухоли из клеток Сертоли (сустентоци- тов) и Лейдига(гландулоцитов)-андроблас- т о м ы. Элементы этих новообразований фенотипически по­вторяют клетки мужского яичка, проходящие разные стадии развития. Опухоли этой группы нередко сопровождаются мас­кулинизацией или по крайней мере дефеминизацией. У взрос­лых женщин отмечаются атрофия молочных желез, аменорея, бесплодие, облысение. При выраженной вирилизации возника­ют также избыточное оволосение лица, оволосение тела по мужскому типу, гипертрофия клитора и огрубение тембра голо­са. Изредка такие же новообразования оказывают эстрогенное воздействие. Встречаясь у женщин любого возраста, «сертолио- мы» и «лейдигомы» имеют пик заболеваемости во 2-м и 3-м де­сятилетиях жизни. Опухоли, как правило, односторонние и на­поминают гранулезотекаклеточные опухоли (см. выше). На раз­резе цвет опухоли варьирует от серого до золотисто-коричнево- го. Высокодифференцированные новообразования состоят из трубочек, построенных из сустентоцитов или гландулоцитов (рис. 21.25). Трубочки рассеяны в опухолевой строме. При уме­ренной гистологической дифференцировке видны лишь очерта­ния незрелых трубочек, а также крупные эозинофильные глан- дулоциты. Низкодифференцированные формы имеют саркома­тозный вид и беспорядочное расположение эпителиальных тя­жей. Гландулоциты могут отсутствовать. В некоторых опухолях встречаются слизеобразующие железы, участки кости и хряща.

Другие опухоли стромы полового тяжа. В зоне ворот яичников имеются пучки полигональных клеток, располагающиеся вокруг сосудов. Это хилусные (hilus — ворота) клетки (интерстициоциты), продуцирующие в небольшом коли­честве андрогены. Из таких клеток развиваются «чистые лейди- гомы», или опухоли из хилусных клеток. Это редкие доброкачест­венные, односторонние новообразования, состоящие из круп­ных четко ограниченных клеток, которые содержат липиды и часто кристаллоиды Рейнке (Reinke; см. главу 19). Обычно у больных выражены признаки маскулинизации. Повышена экс­креция 17-кетостероидов.

Во время беременности в ответ на воздействие гонадотропи­нов в яичниках могут возникать микроскопические узловые пролифераты из тека-клеток. Изредка из таких пролифератов вырастают опухоли — лютеомы беременности, которые имеют гистологическое сходство с желтым телом беременности.

Еще одним представителем этой группы является гонадоблас- тома — редкое новообразование, предположительно построенное из эмбриональных клеток и дериватов стромы полового тяжа. Оно наблюдается у лиц с аномальным половым развитием и в гонадах людей неопределенного пола. Среди таких лиц 80 % — это боль­ные с женским фенотипом и 20 % — с мужским (при наличии не опустившихся в мошонку яичек и вторичных внутренних органов женского организма). Под микроскопом видно, что гонадобласто- ма состоит из гнезд, построенных из эмбриональных клеток и элементов стромы полового тяжа, напоминающих незрелые сус- тентоциты и клетки гранулезы. У 50 % больных опухоль сочетает­ся с дисгерминомой. При радикальном удалении опухоли прогноз благоприятен.

Метастатические поражения яичников. Самыми частыми яв­ляются метастазы опухолей, развивающихся в тканях-дериватах парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Речь идет о зло­качественных новообразованиях матки, маточных труб, яични­ка, расположенного на противоположной стороне, тазового листка брюшины. В связи с этим вторичные (метастатические) поражения яичников оценивают как очаги «опухолевого поля» при неоплазии парамезонефральных протоков. Что касается «немюллеровых» источников, то метастазы в яичники дают чаще всего карциномы молочной железы, органов желудочно- кишечного тракта и желчевыводящих путей, а также поджелу­дочной железы. Классическим примером метастазирования рака желудка в яичник является опухоль Крукенберга (крукенбер- говский метастаз, F.E.Krukenberg). Это двустороннее поражение представлено слизеобразующей, как правило, перстневидно­клеточной карциномой (см. главу 16).