2. Опухоли

Среди новообразований, развивающихся у женщин, опухоли яичников занимают одно из ведущих мест. Если не учитывать новообразования молочных желез, то из онкологических забо­леваний женского полового тракта указанные опухоли уступают по частоте лишь карциномам эктоцервикса и эндометрия. К со­жалению, у большинства больных злокачественные опухоли яичников трудно или невозможно распознать на ранних стадиях развития. Поэтому на их долю приходится примерно 50 % смертности от опухолей женских половых органов. Известны многочисленные типы добро- и злокачественных новообразова­ний яичников. Около 80 % всех этих новообразований имеют доброкачественную природу и встречаются в основном у жен­щин в возрастном периоде 20—45 лет. Злокачественные формы выявляют чаще у 40—65-летних пациенток.

В отношении факторов риска для овариальных злокачест­венных новообразований известно гораздо меньше, чем для других опухолей женских половых органов. Точно установлены два фактора риска: неспособность к деторождению и семейная предрасположенность к заболеванию. Отмечена более высокая заболеваемость раком яичников замужних женщин с неболь­шим количеством родов в анамнезе, но особенно она высока у незамужних и нерожавших женщин. Нарушения эмбрионально­го развития яичников также являются важным фактором риска. В настоящее время исследуют гены, которые могут иметь спе­цифические изменения у членов семей с высокой заболеваемос­тью раком яичников. Активность одного из них — BRCA1, рас­положенного на хромосоме 17q21, — расценивают как фактор, влияющий на повышенную восприимчивость не только к кар­циноме молочной железы, но и раку яичников. Примерно у 30 % больных с аденокарциномой яичников удается выявить высокий уровень экспрессии онкогена HER-2/пеи, что сопро­вождается плохим прогнозом. У 50 % пациенток с раком яични­ков определяются мутации в тумор-супрессорном гене р53.

Приведем упрощенный вариант гистологической классифика­ции опухолей яичников, разработанной Всемирной организа­цией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 г. (табл. 21.1). Эта класси­фикация подразделяет все известные овариальные новообразо­вания по наиболее вероятным источникам их гистогенеза.

Таблица 21.1. Классификация опухолей яичников (модификация классификации ВОЗ, 1993 г.) Типы новообразований	Количество злокачест­венных овариальных опухолей, %	Количество двусторонних поражений, %
1. Опухоли поверхностного
эпителиально-стромального происхождения
Серозные новообразования	40
Доброкачественные (цистаденома) (60 %)		25
Пограничные (15 %)		30
Злокачественные (25 %)		65
Муцинозные (эндоцервикального, кишечного типов)	10
Доброкачественные (80 %)		5
Пограничные (10 %)		10
Злокачественные (10 %)		20
Эндометриоидные новообразования	20	40
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
Эпителиально-стромальные
Аденосаркома
Мезодермальная (мюллерова) смешанная опухоль
Светлоклеточные опухоли	6	40
Доброкачественные
Пограничные
Злокачественные
Переходно-клеточные новообразования
Опухоль Бреннера
Пограничная опухоль Бреннера
Злокачественная опухоль Бреннера
Переходно-клеточный рак (небреннеровского типа)
2. Опухоли из стромы полового тяжа
Гранулезостромальные новообразования
Гранулезо клеточные опухоли	5	5
Группа те ком и фибром
Опухоли из клеток Сертоли (сустентоцитов) и стромы;
андробластомы
Опухоль из полового тяжа с аннулярными трубочками
Г иандробластома
Стероидпродуцирующие, липидоклеточные опухоли
3. Герминогенные новообразования
Тератома		15
Незрелая тератома	1	Редко
Зрелая тератома
Солидного строения
Кистозная (дермоидная киста)
Монодермальная (овариальная струма, карциноид)
Дисгерминома
Опухоль из желточного мешка (энтодермального синуса)
Смешанные герминогенные опухоли
4. Злокачественные опухоли неясного гистогенеза
5. Метастатические поражения	5	>50

В настоящее время считают, что эти новообразования разви­ваются из какого-либо одного тканевого компонента из следую­щих трех:

• поверхностного эпителия целома, дающего в эмбриогенезе начало мюллерову эпителию, т.е. маточным трубам [рес­нитчатым призматическим (серозным) клеткам], эндомет­рию (нереснитчатым цилиндрическим клеткам), а также эндоцервикальным железам (слизеобразующим нереснит­чатым клеткам);

• зародышевых клеток, мигрирующих в яичники из желточ­ного мешка и обладающих тотипотентными (поли- или мультипотентными) свойствами в направлениях диффе­ренцировки;

• стромы яичников, включающей зародышевые тяжи (за­чатки маточных труб), которые являются предшественни­ками эндокринного аппарата в яичниках родившегося че­ловека.

Существуют также группа опухолей, не поддающихся клас­сификации, а также поражения вторичной или метастатической природы (яичники относятся к органам, где часто встречаются метастазы).

Несмотря на вполне определенные признаки и гормональ­ную активность ряда специфических в гистогенетическом отно­шении опухолей яичников, подавляющее их большинство неак­тивно и обнаруживается лишь после того, когда достигает круп­ных размеров. Доброкачественные новообразования в течение долгого времени никак не проявляют себя клинически и стано­вятся случайными находками при обследовании тазовой или брюшной полости или при хирургических вмешательствах. Зло­качественные новообразования к моменту клинического распо­знавания, как правило, уже имеют признаки распространения за пределы яичников. При отторжении опухолевых клеток в брюшную полость появляется выпот, в котором с помощью ци­тологического исследования можно верифицировать клетки опухоли. В плазме крови 80 % больных серозными и эндомет- риоидными карциномами определяется высокомолекулярный гликопротеин СА-25, являющийся надежным биохимическим маркером таких новообразований.

Для характеристики злокачественных овариальных новооб­разований нередко используют систему TNM, позволяющую унифицировать уровни распространения опухолевого процесса.

Tj — рост опухоли ограничен пределами яичников;

Т₂ — малигнизированная ткань распространяется за пределы яичников, но в пределах тазовой полости;

Т₃ — новообразование распространяется на кишечник или брюшину, в том числе большой сальник.

Региональными для яичников лимфатическими узлами яв­ляются боковые крестцовые, подвздошные, парааортальные, паховые и узлы большого сальника.

Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия. К этой группе относится минимум 60 % всех новообразований яични­ков, из которых по крайней мере 90 % являются злокачествен­ными. По тому или иному варианту строения паренхимы опухо­ли выделяют три основных типа новообразований: серозные, му- цинозные и эндометриоидные. В одном и том же первичном узле опухоли могут встречаться ткани разных типов. Например, они могут включать кистозные полости (цистаденомы), кисты и участки фиброза (цистаденофибромы) или преимущественно фиброзную ткань (аденофибромы). Несмотря на то что в груп­повом названии фигурирует термин «эпителий», опухоли об­суждаемой группы развиваются из целомического мезотелия и отражают способность этой ткани формировать серозные (ту- барные), эндометриоидные (эндометрий) и муцинозные (эндо- цервикс) эпителиальные структуры. Гистогенез этих новообра­зований, видимо, связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников и формированием инклюзион- ных мезотелиальных кист.

Серозные опухоли. Это распространенные кистоз­ные новообразования, как правило, они заполнены светлой се­розной жидкостью. Серозные опухоли составляют около 30 % всех овариальных опухолей. Из них 75 % представляют собой доброкачественные или пограничные кисты, а 25 % — злока­чественные. Причем серозные цистаденокарциномы состав­ляют почти 40 % от всех злокачественных опухолей яичников и отличаются наибольшей злокачественностью. Они встреча­ются в основном у женщин старше 50 лет. Макроскопически се­розные опухоли состоят из одной или нескольких кист с фиб­розными стенками, имеющих диаметр 10—15 см (иногда до 40 см). У доброкачественных (цилиоэпителиальных) вариантов опухоли внутренняя поверхность гладкая, блестящая, у погра­ничных — местами имеет сосочковые выросты, у злокачест­венных обнаруживаются папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы кисты. Двустороннее по­ражение отмечают примерно у 20 % больных доброкачествен­ными серозными опухолями и у 66 % — злокачественными. Неинкапсулированные варианты опухоли способны к распро­странению по брюшине.

Микроскопически выстилка доброкачественных (цилиоэпите­лиальных) кист представлена высоким цилиндрическим эпите­лием с развитыми ресничками на апикальной части плазмолем- мы эпителиоцитов. Реснитчатые клетки чередуются с «клетка­ми-пузырями», темными «вставочными» и кубическими клетка­ми (рис. 21.18, А). Иногда встречаются сосочки, покрытые таким же эпителием.

Рис. 21.18. Доброкачественная и малигнизированная серозная (цилио- эпителиальная) киста яичника.

А — фрагмент стенки доброкачественной серозной кисты, в выстилке видны реснитчатые клетки и «клетки-пузыри»; Б — зона инвазии раковых железистых структур при цистаденокарциноме (малигнизированной цилиоэпителиальнон кисте) (препараты Д.И.Головина).У пограничных (промежуточных) кист отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, а покрывающий их эпителий обладает признаками стра­тификации (многослойно-многорядного строения) и ядерной атипии.

Ыистаденокариинома. помимо кисты с сосочковыми малиг- низированными структурами, характеризуется инвазией солид­ных или железистых (рис. 21.18, Б) раковых комплексов в стро- му яичника. Клетки этих комплексов имеют характерные при­знаки атипии и полиморфизма. В ткани опухоли выявляются округлые и интенсивно базофильные псаммомные тельца — концентрические слоистые отложения солей кальция. Уровень 5-летней выживаемости при пограничных и злокачественных серозных опухолях, не распространившихся за пределы яич­ников, равен соответственно 100 и 70 %, а при опухолях рас­пространившихся за пределы яичников — соответственно 90 и 25 %.

Муцинозные опухоли. Они встречаются реже, чем серозные, и составляют около 25 % всех овариальных новообра­зований. Болеют лица среднего возраста. Более 80 % наблюде­ний — это доброкачественные и пограничные варианты опухо­лей и около 15 % — злокачественные (муцинозные цистадено- карциномы).

Муцинозные опухоли отличаются от серозных. В них боль­ше кист различного размера. Лишь около 5 % муцинозных цис- таденом и 20 % муцинозных цистаденокарцином имеют двусто­ронний характер. Кистозные полости в муцинозных опухолях яичников могут достигать больших размеров: описаны наблюде­ния кистозного поражения с общей массой более 25 кг. Как правило, это мультилокулярные (многокамерные) опухоли, со­держащие вязкую студенистую жидкость, богатую гликопротеи­нами. Как и серозные кисты, они способны распространяться по поверхности брюшины, что иногда сопровождается накопле­нием в брюшной полости обильного муцинозного материала. Это редкое состояние называется перитонеальной псевдомиксо- мой (осумкованным скоплением студенистого материала в по­лости брюшины). На его основе развиваются межорганные спайки, спаечная непроходимость кишечника и другие ослож­нения.

Муцинозные кисты выстланы высоким цилиндрическим эпи­телием, у которого отсутствуют реснички, но в апикальных от­делах цитоплазмы содержатся гранулы слизи. По составу слизи и строению этот эпителий близок к выстилке эндоцервикса (рис. 21.19, А, Б).

225

Пограничные варианты муцинозных опухолей характеризу­ются более интенсивным ростом железистых, иногда сосочко­вых, структур (см. 21.19, Б), появлением очагов атипии ядер и стратификации эпителия.

8. М. А. Пальцев том 2 часть 2

Рис. 21.19. Доброкачественная муцинозная киста яичника.

А — относительно гладкая стенка опухоли; Б — ворсинчатые структуры.

В цистаденокарциномах имеются признаки стратификации выстилки и исчезновения железистых структур, солидные плас­ты ракового эпителия. Встречаются зоны некроза. Поскольку и пограничные, и малигнизированные варианты муцинозных опухолей редко сопровождаются инвазией в строму, прогности­ческие показатели при них лучше, чем при серозных опухолях: 10-летняя выживаемость при пограничных неинвазивных зло­качественных и инвазивных новообразованиях превышает соот­ветственно 95, 90 и 66 %.

Эндометриоидные опухоли яичников (сюда не входит эндометриоз, о котором речь шла выше). На них приходится приблизительно 20 % всех овариальных злока­чественных новообразований. Большинство эндометриоидных опухолей яичников — карциномы. Изредка встречаются добро­качественные формы — цистаденофибромы, отличающиеся от серозных и муцинозных опухолей наличием тубулярных желез, схожих с железами эндометрия. По неясным причинам 15— 20 % эндометриоидных карцином яичников сопровождается ра­ком эндометрия. Относительно хороший прогноз в таких случа­ях свидетельствует о том, что обе опухоли развиваются скорее всего независимо друг от друга, нежели в результате метастати­ческого распространения. Наконец, примерно у 15 % больных наряду с эндометриоидным раком яичника обнаруживают очаги эндометриоза. Внешне эндометриоидная карцинома представ­ляет собой сочетание участков солидного строения и кист, что создает сходство с цистаденокарциномой. В 40 % случаев в про­цесс вовлечены оба яичника. Иногда отмечают распространение опухолевого процесса за пределы полового тракта. Гистологи­чески опухоль или сохраняет железистую архитектонику эндо­метрия, хотя и с признаками малигнизации эпителиоцитов, или содержит солидные пласты, или имеет папиллярный тип стро­ения паренхимы. Уровень 5-летней выживаемости колеблется между 40 и 50 %.

Светлоклеточная аденокарцинома. Это ред­кий вариант поверхностной эпителиальной опухоли яичников, который характеризуется наличием крупных раковых эпителио­цитов с обильной и светлой цитоплазмой. Поскольку светлокле­точная аденокарцинома может возникать в связи с эндометрио- зом или эндометриоидной карциномой яичника, а также из-за сходства со светлоклеточным раком эндометрия, происхожде­ние этой опухоли яичников связывают с парамезонефральными (мюллеровыми) протоками, а саму эту опухоль расценивают как вариант эндометриоидной аденокарциномы. Светлоклеточная аденокарцинома может быть преимущественно солидного (рис. 21.20) либо кистозного строения. В первом случае светлые рако­вые эпителиоциты выстраиваются в тяжи или трубочки, а во втором — выстилают кистозные полости. Если опухоль не выхо­дит за пределы яичников, то уровень 5-летней выживаемостиРис. 21.20. С ветл о клеточная аденокарцинома яичника (препарат IAP).

колеблется около 50 %, но такие новообразования нередко ведут себя агрессивно и быстро распространяются за пределы яичников.

Цистаденофиброма. Она является тем вариантом эпителиальных опухолей яичников, в котором под цилиндри­ческим эпителием, выстилающем кистозные и железистые по­лости, имеется мощная строма. Эта доброкачественная опухоль, как правило, мультилокулярна и обладает довольно простыми сосочковыми выростами, которые не ветвятся и не имеют слож­ного строения, как это бывает в обычных цистаденомах. Опу­холь может включать в себя структуры из муцинозного, сероз­ного, эндометриоидного и переходного эпителия. Иногда встре­чаются пограничные варианты с признаками клеточной атипии, но фокусы малигнизации очень редки.

Опухоль Бреннера (F. Brenner). Это относительно редкое новообразование в яичниках имеет строение аденофиб­ромы, в опухоли эпителиальный компонент представлен солид­ными гнездами из эпителиоцитов переходного типа (рис. 21.21). Эти гнезда напоминают эпителиальные структуры мочевыводя­щих путей (см. главу 18). Иногда они содержат микрокисты или железистые полости, выстланные цилиндрическими клетками, секретирующими слизь. Примерно у 90 % больных аденофибро­мы Бреннера возникают в одном яичнике. Их размер варьирует в пределах 1 —10 см, но бывают варианты с диаметром до 20— 30 см. По неясным причинам эти опухоли иногда обнаружива­

ют в муцинозных цистаденомах. Практически всегда они добро­качественны, хотя описаны единичные случаи малигнизации.

Рис. 21.21. Опухоль Бреннера в яичнике (препарат Д.И.Головина)

Герминогенные опухоли яичников (опухоли из половых и за­родышевых клеток). На эту группу приходится 15—20 % всех овариальных новообразований |по Cotran R.S., Kumar V., Col­lins Т., 1998]. Среди герминогенных опухолей основную массу составляют доброкачественные кистозные тератомы. Однако у детей и молодых женщин весьма высок процент злокачествен­ных новообразований. Некоторые герминогенные опухоли яич­ников похожи на герминогенные опухоли яичек, и этапы нео­пластической дифференцировки малигнизированных клеток (схема 21.2) тоже проявляют указанное сходство. Как гистоло­гическая диагностика, так и лечение таких новообразований вызывают много сложностей.

Тератомы яичников. Их подразделяют на три ка­тегории: зрелые (доброкачественные), незрелые (злокачествен­ные) и монодермальные, или высокоспециализированные.