
- •Часть II
- •Строение и функции почек
- •- Клубочек
- •Врожденные аномалии
- •Кистозные болезни почек
- •Гломерулярные болезни (общие сведения)
- •Острый гломерулонефрит
- •Нефротический синдром
- •I Ранние I - II стадии | | Поздние III - IV стадии [
- •Хронический гломерулонефрит
- •Повреждения почечных клубочков, связанные с системными заболеваниями
- •Диабетический гломерулосклероз
- •Амилоидоз
- •Другие системные заболевания
- •Наследственный нефрит
- •Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция
- •Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей
- •Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарствами и токсинами
- •Уратная нефропатия
- •Гиперкалыщемия и нефрокалыданоз
- •Множественная миелома
- •Доброкачественный нефросклероз
- •Злокачественная фаза гипертензии (злокачественный нефросклероз)
- •Стеноз почечной артерии
- •Тромботические микроангиопатии
- •Другие сосудистые заболевания почек
- •Обструкция мочевыводящих путей (обструктивная уропатия)
- •Уролитиаз (камни почек)
- •Опухоли почек
- •Заболевания мочеточников
- •Заболевания мочевого пузыря
- •Заболевания уретры
- •Болезни мужского полового члена
- •Болезни предстательной железы
- •Заболевания яичек и придатков яичек
- •Воспалительные и некротические заболевания
- •Фиброзно-кистозные заболевания
- •Опухоли
- •Заболевания грудных желез у мужчин
- •Заболевания вульвы и влагалища
- •Болезни матки
- •Секреторная фаза
- •Причины
- •Болезни маточных труб
- •Болезни яичников
- •Опухоли
- •Опухолей
- •Глава 22 патология беременности и послеродового периода- пре- и постнатальные расстройства, заболевания младенчества и детства
- •Патология плаценты
- •Патология беременности
- •Патология маточно - плацентарных (спиральных) артерий
- •Внутриутробный возраст и масса плода
- •Родовая травма и родовые повреждения
- •Болезни легких перинатального периода
- •Врожденные пороки развития
- •Внутриутробные инфекции
- •Гемолитическая болезнь новорожденных
- •Наследственные нарушения метаболизма
- •Гидроксилирование фенилалалина Фенил апанингидроксилаза
- •Нарушение гидроксилирования при фенилкетонурии Фенил апанингидроксилаза
- •II этап галакт030 _ 1 _ фосфат—
- •III этап
- •Синдром внезапной смерти ребенка
- •Опухоли у детей
- •Болезни щитовидной железы
- •Болезни околощитовидных желез
- •Болезни коркового вещества надпочечников
- •- Дегидроэпиандростерон
- •Болезни мозгового вещества надпочечников
- •Болезни тимуса (вилочковой железы)
- •Болезни шишковидной железы
- •Множественная эндокринная неоплазия
- •24.1. Общие сведения
- •24*2» Аномалии развития костей
- •Заболевания, связанные с аномалией матрикса кости
- •Остеогенеза
- •Наследования Сущность поражения коллагена
- •Заболевания, вызванные дисфункцией остеокластов
- •Заболевания, связанные с нарушениями минерального гомеостаза
- •Остеонекроз (аваскулярный остеонекроз, асептический некроз кости)
- •Остеомиелит
- •Опухоли и опухолеподобные заболевания костей
- •Опухоли, сгруппированные по источнику гистогенеза
- •Костеобразующие опухоли
- •Хрящеобразующие опухоли
- •Соединительнотканные (фиброзные) и фиброзно-костные опухоли
- •Опухоли разного происхождения
- •Метастатические опухолевые поражения скелета
- •Болезни суставов
- •Остеоартрит, или дегенеративное заболевание суставов
- •Ревматоидный артрит
- •Серонегативные спондилоартропатии
- •Инфекционный артрит
- •Артропатии с отложением кристаллов
- •Опухоли суставов и структур, связанных с суставами
- •Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей
- •Заболевания скелетных мышц
- •Мышечные дистрофии
- •Врожденные миопатии
- •Миопатии, связанные с врожденными ошибками метаболизма
- •Воспалительные миопатии
- •Поражения нервно-мышечного соединения
- •Опухоли скелетной мускулатуры
- •Глава 25 заболевания кожи
- •Общие сведения
- •Нарушения пигментации.
- •Маркерные признаки
- •Доброкачественные эпителиальные опухоли
- •Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса
- •Опухоли дермы
- •Опухоли кожи, развивающиеся из «пришлых» клеточных элементов
- •Острые воспалительные дерматозы
- •Хронические воспалительные дерматозы
- •Буллезные заболевания кожи
- •25*10* Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
- •Глава 26 заболевания центральной нервной системы, периферических нервов, глаз и ушей
- •Общие сведения
- •Основные проявления поражений мозговой ткани
- •181 /4. Зак. М. А. Пальцева, т. 2, ч. 2
- •Объемные (расширяющиеся) внутричерепные заболевания
- •Черепно-мозговая травма
- •Нарушения кровообращения
- •Головного мозга
- •ЬСхема 26.7. Инфаркты головного мозга в бассейне средней мозговой артерии
- •Инфекционные заболевания центральной нервной системы
- •Гнойные инфекции
- •Негнойные инфекции
- •Грибковые инфекции
- •Вирусные инфекции
- •19 /4. Зак. М. А. Пальцрня, т. 2, ч. 2
- •Демиелинизирующие заболевания
- •Метаболические заболевания центральной нервной системы
- •Заболевания центральной нервной системы, связанные с различными видами недостаточности, интоксикации и лучевой терапии
- •Изменения центральной нервной системы при старении, дегенеративных процессах и деменции (слабоумии)
- •Системные заболевания центральной нервной системы
- •Врожденные аномалии (пороки развития) центральной нервной системы. Повреждения головного мозга в перинатальном периоде
- •Заболевание спинного мозга
- •Поражением
- •Опухоли центральной нервной системы
- •Заболевания периферических нервов и параганглиев
- •Заболевания глаз
- •Стекловидное тело
- •Заболевания уха
- •3 Шейки матки II, 193
- •Часть II 1
Опухоли
Среди новообразований, развивающихся у женщин, опухоли яичников занимают одно из ведущих мест. Если не учитывать новообразования молочных желез, то из онкологических заболеваний женского полового тракта указанные опухоли уступают по частоте лишь карциномам эктоцервикса и эндометрия. К сожалению, у большинства больных злокачественные опухоли яичников трудно или невозможно распознать на ранних стадиях развития. Поэтому на их долю приходится примерно 50 % смертности от опухолей женских половых органов. Известны многочисленные типы добро- и злокачественных новообразований яичников. Около 80 % всех этих новообразований имеют доброкачественную природу и встречаются в основном у женщин в возрастном периоде 20—45 лет. Злокачественные формы выявляют чаще у 40—65-летних пациенток.
В отношении факторов риска для овариальных злокачественных новообразований известно гораздо меньше, чем для других опухолей женских половых органов. Точно установлены два фактора риска: неспособность к деторождению и семейная предрасположенность к заболеванию. Отмечена более высокая заболеваемость раком яичников замужних женщин с небольшим количеством родов в анамнезе, но особенно она высока у незамужних и нерожавших женщин. Нарушения эмбрионального развития яичников также являются важным фактором риска. В настоящее время исследуют гены, которые могут иметь специфические изменения у членов семей с высокой заболеваемостью раком яичников. Активность одного из них — BRCA1, расположенного на хромосоме 17q21, — расценивают как фактор, влияющий на повышенную восприимчивость не только к карциноме молочной железы, но и раку яичников. Примерно у 30 % больных с аденокарциномой яичников удается выявить высокий уровень экспрессии онкогена HER-2/пеи, что сопровождается плохим прогнозом. У 50 % пациенток с раком яичников определяются мутации в тумор-супрессорном гене р53.
Приведем упрощенный вариант гистологической классификации опухолей яичников, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 г. (табл. 21.1). Эта классификация подразделяет все известные овариальные новообразования по наиболее вероятным источникам их гистогенеза.
Таблица
21.1. Классификация
опухолей яичников (модификация
классификации ВОЗ, 1993 г.) |
Количество злокачественных овариальных опухолей, % |
Количество двусторонних поражений, % |
1. Опухоли поверхностного |
|
|
эпителиально-стромального происхождения |
|
|
Серозные новообразования |
40 |
|
Доброкачественные (цистаденома) (60 %) |
|
25 |
Пограничные (15 %) |
|
30 |
Злокачественные (25 %) |
|
65 |
Муцинозные (эндоцервикального, кишечного типов) |
10 |
|
Доброкачественные (80 %) |
|
5 |
Пограничные (10 %) |
|
10 |
Злокачественные (10 %) |
|
20 |
Эндометриоидные новообразования |
20 |
40 |
Доброкачественные |
|
|
Пограничные |
|
|
Злокачественные |
|
|
Эпителиально-стромальные |
|
|
Аденосаркома |
|
|
Мезодермальная (мюллерова) смешанная опухоль |
|
|
Светлоклеточные опухоли |
6 |
40 |
Доброкачественные |
|
|
Пограничные |
|
|
Злокачественные |
|
|
Переходно-клеточные новообразования |
|
|
Опухоль Бреннера |
|
|
Пограничная опухоль Бреннера |
|
|
Злокачественная опухоль Бреннера |
|
|
Переходно-клеточный рак (небреннеровского типа) |
|
|
2. Опухоли из стромы полового тяжа |
|
|
Гранулезостромальные новообразования |
|
|
Гранулезо клеточные опухоли |
5 |
5 |
Группа те ком и фибром |
|
|
Опухоли из клеток Сертоли (сустентоцитов) и стромы; |
|
|
андробластомы |
|
|
Опухоль из полового тяжа с аннулярными трубочками |
|
|
Г иандробластома |
|
|
Стероидпродуцирующие, липидоклеточные опухоли |
|
|
3. Герминогенные новообразования |
|
|
Тератома |
|
15 |
Незрелая тератома |
1 |
Редко |
Зрелая тератома |
|
|
Солидного строения |
|
|
Кистозная (дермоидная киста) |
|
|
Монодермальная (овариальная струма, карциноид) |
|
|
Дисгерминома |
|
|
Опухоль из желточного мешка (энтодермального синуса) |
|
|
Смешанные герминогенные опухоли |
|
|
4. Злокачественные опухоли неясного гистогенеза |
|
|
5. Метастатические поражения |
5 |
>50 |
В настоящее время считают, что эти новообразования развиваются из какого-либо одного тканевого компонента из следующих трех:
поверхностного эпителия целома, дающего в эмбриогенезе начало мюллерову эпителию, т.е. маточным трубам [реснитчатым призматическим (серозным) клеткам], эндометрию (нереснитчатым цилиндрическим клеткам), а также эндоцервикальным железам (слизеобразующим нереснитчатым клеткам);
зародышевых клеток, мигрирующих в яичники из желточного мешка и обладающих тотипотентными (поли- или мультипотентными) свойствами в направлениях дифференцировки;
стромы яичников, включающей зародышевые тяжи (зачатки маточных труб), которые являются предшественниками эндокринного аппарата в яичниках родившегося человека.
Существуют также группа опухолей, не поддающихся классификации, а также поражения вторичной или метастатической природы (яичники относятся к органам, где часто встречаются метастазы).
Несмотря на вполне определенные признаки и гормональную активность ряда специфических в гистогенетическом отношении опухолей яичников, подавляющее их большинство неактивно и обнаруживается лишь после того, когда достигает крупных размеров. Доброкачественные новообразования в течение долгого времени никак не проявляют себя клинически и становятся случайными находками при обследовании тазовой или брюшной полости или при хирургических вмешательствах. Злокачественные новообразования к моменту клинического распознавания, как правило, уже имеют признаки распространения за пределы яичников. При отторжении опухолевых клеток в брюшную полость появляется выпот, в котором с помощью цитологического исследования можно верифицировать клетки опухоли. В плазме крови 80 % больных серозными и эндомет- риоидными карциномами определяется высокомолекулярный гликопротеин СА-25, являющийся надежным биохимическим маркером таких новообразований.
Для характеристики злокачественных овариальных новообразований нередко используют систему TNM, позволяющую унифицировать уровни распространения опухолевого процесса.
Tj — рост опухоли ограничен пределами яичников;
Т2 — малигнизированная ткань распространяется за пределы яичников, но в пределах тазовой полости;
Т3 — новообразование распространяется на кишечник или брюшину, в том числе большой сальник.
Региональными для яичников лимфатическими узлами являются боковые крестцовые, подвздошные, парааортальные, паховые и узлы большого сальника.
Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия. К этой группе относится минимум 60 % всех новообразований яичников, из которых по крайней мере 90 % являются злокачественными. По тому или иному варианту строения паренхимы опухоли выделяют три основных типа новообразований: серозные, му- цинозные и эндометриоидные. В одном и том же первичном узле опухоли могут встречаться ткани разных типов. Например, они могут включать кистозные полости (цистаденомы), кисты и участки фиброза (цистаденофибромы) или преимущественно фиброзную ткань (аденофибромы). Несмотря на то что в групповом названии фигурирует термин «эпителий», опухоли обсуждаемой группы развиваются из целомического мезотелия и отражают способность этой ткани формировать серозные (ту- барные), эндометриоидные (эндометрий) и муцинозные (эндо- цервикс) эпителиальные структуры. Гистогенез этих новообразований, видимо, связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников и формированием инклюзион- ных мезотелиальных кист.
Серозные опухоли. Это распространенные кистозные новообразования, как правило, они заполнены светлой серозной жидкостью. Серозные опухоли составляют около 30 % всех овариальных опухолей. Из них 75 % представляют собой доброкачественные или пограничные кисты, а 25 % — злокачественные. Причем серозные цистаденокарциномы составляют почти 40 % от всех злокачественных опухолей яичников и отличаются наибольшей злокачественностью. Они встречаются в основном у женщин старше 50 лет. Макроскопически серозные опухоли состоят из одной или нескольких кист с фиброзными стенками, имеющих диаметр 10—15 см (иногда до 40 см). У доброкачественных (цилиоэпителиальных) вариантов опухоли внутренняя поверхность гладкая, блестящая, у пограничных — местами имеет сосочковые выросты, у злокачественных обнаруживаются папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы кисты. Двустороннее поражение отмечают примерно у 20 % больных доброкачественными серозными опухолями и у 66 % — злокачественными. Неинкапсулированные варианты опухоли способны к распространению по брюшине.
Микроскопически выстилка доброкачественных (цилиоэпителиальных) кист представлена высоким цилиндрическим эпителием с развитыми ресничками на апикальной части плазмолем- мы эпителиоцитов. Реснитчатые клетки чередуются с «клетками-пузырями», темными «вставочными» и кубическими клетками (рис. 21.18, А). Иногда встречаются сосочки, покрытые таким же эпителием.
Рис. 21.18. Доброкачественная и малигнизированная серозная (цилио- эпителиальная) киста яичника.
А — фрагмент стенки доброкачественной серозной кисты, в выстилке видны реснитчатые клетки и «клетки-пузыри»; Б — зона инвазии раковых железистых структур при цистаденокарциноме (малигнизированной цилиоэпителиальнон кисте) (препараты Д.И.Головина).У пограничных (промежуточных) кист отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, а покрывающий их эпителий обладает признаками стратификации (многослойно-многорядного строения) и ядерной атипии.
Ыистаденокариинома. помимо кисты с сосочковыми малиг- низированными структурами, характеризуется инвазией солидных или железистых (рис. 21.18, Б) раковых комплексов в стро- му яичника. Клетки этих комплексов имеют характерные признаки атипии и полиморфизма. В ткани опухоли выявляются округлые и интенсивно базофильные псаммомные тельца — концентрические слоистые отложения солей кальция. Уровень 5-летней выживаемости при пограничных и злокачественных серозных опухолях, не распространившихся за пределы яичников, равен соответственно 100 и 70 %, а при опухолях распространившихся за пределы яичников — соответственно 90 и 25 %.
Муцинозные опухоли. Они встречаются реже, чем серозные, и составляют около 25 % всех овариальных новообразований. Болеют лица среднего возраста. Более 80 % наблюдений — это доброкачественные и пограничные варианты опухолей и около 15 % — злокачественные (муцинозные цистадено- карциномы).
Муцинозные опухоли отличаются от серозных. В них больше кист различного размера. Лишь около 5 % муцинозных цис- таденом и 20 % муцинозных цистаденокарцином имеют двусторонний характер. Кистозные полости в муцинозных опухолях яичников могут достигать больших размеров: описаны наблюдения кистозного поражения с общей массой более 25 кг. Как правило, это мультилокулярные (многокамерные) опухоли, содержащие вязкую студенистую жидкость, богатую гликопротеинами. Как и серозные кисты, они способны распространяться по поверхности брюшины, что иногда сопровождается накоплением в брюшной полости обильного муцинозного материала. Это редкое состояние называется перитонеальной псевдомиксо- мой (осумкованным скоплением студенистого материала в полости брюшины). На его основе развиваются межорганные спайки, спаечная непроходимость кишечника и другие осложнения.
Муцинозные кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием, у которого отсутствуют реснички, но в апикальных отделах цитоплазмы содержатся гранулы слизи. По составу слизи и строению этот эпителий близок к выстилке эндоцервикса (рис. 21.19, А, Б).
225
М. А. Пальцев том 2 часть 2
Рис.
21.19. Доброкачественная муцинозная киста
яичника.
А
— относительно гладкая стенка опухоли;
Б — ворсинчатые структуры.
В цистаденокарциномах имеются признаки стратификации выстилки и исчезновения железистых структур, солидные пласты ракового эпителия. Встречаются зоны некроза. Поскольку и пограничные, и малигнизированные варианты муцинозных опухолей редко сопровождаются инвазией в строму, прогностические показатели при них лучше, чем при серозных опухолях: 10-летняя выживаемость при пограничных неинвазивных злокачественных и инвазивных новообразованиях превышает соответственно 95, 90 и 66 %.
Эндометриоидные опухоли яичников (сюда не входит эндометриоз, о котором речь шла выше). На них приходится приблизительно 20 % всех овариальных злокачественных новообразований. Большинство эндометриоидных опухолей яичников — карциномы. Изредка встречаются доброкачественные формы — цистаденофибромы, отличающиеся от серозных и муцинозных опухолей наличием тубулярных желез, схожих с железами эндометрия. По неясным причинам 15— 20 % эндометриоидных карцином яичников сопровождается раком эндометрия. Относительно хороший прогноз в таких случаях свидетельствует о том, что обе опухоли развиваются скорее всего независимо друг от друга, нежели в результате метастатического распространения. Наконец, примерно у 15 % больных наряду с эндометриоидным раком яичника обнаруживают очаги эндометриоза. Внешне эндометриоидная карцинома представляет собой сочетание участков солидного строения и кист, что создает сходство с цистаденокарциномой. В 40 % случаев в процесс вовлечены оба яичника. Иногда отмечают распространение опухолевого процесса за пределы полового тракта. Гистологически опухоль или сохраняет железистую архитектонику эндометрия, хотя и с признаками малигнизации эпителиоцитов, или содержит солидные пласты, или имеет папиллярный тип строения паренхимы. Уровень 5-летней выживаемости колеблется между 40 и 50 %.
Светлоклеточная аденокарцинома. Это редкий вариант поверхностной эпителиальной опухоли яичников, который характеризуется наличием крупных раковых эпителиоцитов с обильной и светлой цитоплазмой. Поскольку светлоклеточная аденокарцинома может возникать в связи с эндометрио- зом или эндометриоидной карциномой яичника, а также из-за сходства со светлоклеточным раком эндометрия, происхождение этой опухоли яичников связывают с парамезонефральными (мюллеровыми) протоками, а саму эту опухоль расценивают как вариант эндометриоидной аденокарциномы. Светлоклеточная аденокарцинома может быть преимущественно солидного (рис. 21.20) либо кистозного строения. В первом случае светлые раковые эпителиоциты выстраиваются в тяжи или трубочки, а во втором — выстилают кистозные полости. Если опухоль не выходит за пределы яичников, то уровень 5-летней выживаемостиРис. 21.20. С ветл о клеточная аденокарцинома яичника (препарат IAP).
колеблется около 50 %, но такие новообразования нередко ведут себя агрессивно и быстро распространяются за пределы яичников.
Цистаденофиброма. Она является тем вариантом эпителиальных опухолей яичников, в котором под цилиндрическим эпителием, выстилающем кистозные и железистые полости, имеется мощная строма. Эта доброкачественная опухоль, как правило, мультилокулярна и обладает довольно простыми сосочковыми выростами, которые не ветвятся и не имеют сложного строения, как это бывает в обычных цистаденомах. Опухоль может включать в себя структуры из муцинозного, серозного, эндометриоидного и переходного эпителия. Иногда встречаются пограничные варианты с признаками клеточной атипии, но фокусы малигнизации очень редки.
Опухоль Бреннера (F. Brenner). Это относительно редкое новообразование в яичниках имеет строение аденофибромы, в опухоли эпителиальный компонент представлен солидными гнездами из эпителиоцитов переходного типа (рис. 21.21). Эти гнезда напоминают эпителиальные структуры мочевыводящих путей (см. главу 18). Иногда они содержат микрокисты или железистые полости, выстланные цилиндрическими клетками, секретирующими слизь. Примерно у 90 % больных аденофибромы Бреннера возникают в одном яичнике. Их размер варьирует в пределах 1 —10 см, но бывают варианты с диаметром до 20— 30 см. По неясным причинам эти опухоли иногда обнаружива
ют в муцинозных цистаденомах. Практически всегда они доброкачественны, хотя описаны единичные случаи малигнизации.
Рис.
21.21. Опухоль
Бреннера в яичнике (препарат Д.И.Головина)
Тератомы яичников. Их подразделяют на три категории: зрелые (доброкачественные), незрелые (злокачественные) и монодермальные, или высокоспециализированные.