3. Болезни маточных труб

Слизистая оболочка нормальных маточных (фаллопиевых; G.Fallopius) труб (яйцеводов) собрана в крупные разветвленные продольные складки. На поперечных срезах эти складки создают впечатление сосочков. Они выстланы однослойным призматичес­ким эпителием (так называемого трубно-маточного типа), кото­рый состоит из трех видов клеток: реснитчатых (цилиарных), не­реснитчатых (вставочных, штифтиковых) и высоких секреторных клеток, продуцирующих слизь. Трубы имеют собственную плас­тинку слизистой оболочки, под которой располагается двухслой­ная мышечная, а еще глубже — серозная оболочка.

Самыми частыми заболеваниями являются воспалительные, за которыми следуют внематочная трубная беременность и эн­дометриоз. Опухоли маточных труб редки.

Гнойный сальпингит. Его вызывает любая гноеродная микро­флора. Более чем у 60 % больных процесс имеет гонорейную этиологию. Много случаев гнойного сальпингита вызывают хла- мидии.

Туберкулезный сальпингит. В настоящее время он является большой редкостью в промышленно развитых странах (в США и Англии он составляет 1—2 % от всех случаев сальпингита). Однако в ряде регионов, где туберкулез широко распространен (см. главу 14), эта форма встречается достаточно часто и со вре­менем приводит к бесплодию.

Кисты маточных труб. Это довольно распространенное забо­левание. Речь идет главным образом о мелких, 0,1—2,0 см в диа­метре, кистах с полупрозрачными стенками, заполненных свет­лой серозной жидкостью. Их называют паратубарными киста­ми. Разновидность таких кист, имеющая крупные размеры (в указанных выше пределах), нередко обнаруживают в зоне фимбриального конца трубы. Их относят к гидатидам маточной трубы. Гидатиды, как правило, множественные кисты, выстла­ны кубическим или цилиндрическим эпителием («гидатида» оз­начает «водяной пузырек»; второе значение термина — личи­ночная стадия цестод, например, эхинококка, см. главу 14).

Опухоли маточных труб. Они встречаются редко. Из доб­рокачественных новообразований чаще встречается аденома- тоидная опухоль (мезотелиома). Она располагается субсерозно на трубе или в мезосальпинксе (брыжейке трубы) и представля­ет собой серовато-желтый узелок. Будучи структурным анало­гом такой же опухоли яичника или придатка яичка, она пред­ставлена многочисленными железистыми трубками, выстлан­ными уплощенным или кубическим эпителием. Цитоплазма клеток выстилки отличается эозинофилией и может быть вакуо- лизирована, а округлые ядра нередко располагаются эксцент­рично. Аденокарцинома маточных труб обычно имеет сосочко­вое строение и дифференцировку эпителия желез трубно-маточ­ного типа. Реже встречается светлоклеточный вариант тубарной карциномы.

3. Болезни яичников

Яичники — это парный орган, выполняющий две важные функции: репродуктивную, выражающуюся в формировании женских половых клеток, и эндокринную, реализующуюся в про­дукции половых гормонов. В активный репродуктивный период жизни женщины яичники имеют размер 4,0x2,5x1,5 см. В них хорошо видны корковое и мозговое вещество. Корковое вещест­во состоит из тесно расположенных веретеновидных клеток, на­поминающих набухшие фибробласты, межклеточного вещества в нем мало, а в тонкой внешней зоне этого вещества прослежи­вается полоса коллагеновой стромы, которая содержит относи­тельно мало клеток. Во внутренней зоне коркового вещества яичников располагаются фолликулы, претерпевающие разные фазы созревания (от мелких примордиальных фолликулов до зрелых и, наконец, атретических) (рис. 21.17). Зрелый, или ве­зикулярный, фолликул представляет собой пузырь диаметром 15—20 мм, заполненный жидкостью и содержащий в толще своего многослойного эпителия — гранулезы — овоцит 1-го по­рядка, который после первого деления становится овоцитом

2. го порядка. Фолликул имеет соединительнотканную оболочку (теку), разделяющуюся на внутреннюю теку, содержащую мно­гочисленные текоциты, или тека-клетки, и наружную теку, об­разованную фиброзной тканью. Тека-клетки, накапливающие при образовании желтого тела желтый пигмент лютеин, называ­ются текалютеоцитами.

В каждом менструальном цикле один зрелый пузырчатый фолликул (граафов пузырек, R. de Graaf), заполненный фолли­кулярной жидкостью, выпячивает поверхность яичника и раз­рывает его белочную оболочку. Далее под действием лютеини­зирующего гормона он разрывается сам, высвобождая в брюш­ную полость овоцит 2-го порядка. Этот овоцит, окруженный фолликулярным эпителием, улавливается фимбриями (бахром­кой) маточной трубы сначала в воронку, а затем в просвет

Рис. 21.17. Яичник молодой (А) и пожилой (Б) женщин.

Л — во внутренней зоне коркового вещества видны маленькие светлые примор­диальные фолликулы, ниже которых определяются зрелые фолликулы, в одном из них (слева) располагается яйценосный бугорок с овоцитом; Б — половина поля зрения занята белым телом, ниже которого ткань яичника.

трубы. Там из него формируется зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Фолликул, оставшийся после овуляции, пре­вращается в менструальное желтое тело. Это своеобразная же­леза внутренней секреции, продуцирующая стероидный гормон прогестерон. Она образуется из клеток зернистого слоя фолли­кула, подвергшегося овуляции. Клетки накапливают желтый ли- похромный пигмент лютеин, который постепенно и в довольно большом количестве заполняет цитоплазму. Менструальное желтое тело в 3—4 раза меньше желтого тела беременности. В корковом веществе яичников половозрелой женщины можно найти множество желтых тел разной степени зрелости, а также белые (беловатые) тела, представляющие собой рубчики на месте обратного развития желтых тел. Мозговое вещество яични­ков построено из рыхлой соединительной ткани. Вокруг сосудов и нервных стволиков нередко определяются небольшие пучки из округлых или полигональных клеток эпителиоидного вида. Эти клетки, называемые «хилусными» (клетками ворот органа), предположительно являются рудиментарными остатками гонад, проходящих примитивную двуполую фазу развития. Они выра­батывают стероиды и поэтому напоминают интерстициальные элементы яичек. Изредка эти клетки дают начало маскулинизи­рующим опухолям из хилусных клеток.

Среди заболеваний яичников чаще всего встречаются добро­качественные кисты и опухоли. Что касается воспалительных процессов (оофоритов), то они встречаются редко и, как прави­ло, одновременно с сальпингитами.

1. Кисты

Фолликулярные кисты. Кистозно расширенные фолликулы об­наруживают в яичниках очень часто. Они развиваются из пу­зырчатых фолликулов (граафовых пузырьков), в которых не было разрывов и не произошла овуляция, а также в тех из них, которые после разрыва сразу же подверглись изоляции и уплот­нению. Такие кисты часто бывают множественными. Некото­рые из них превышают 2 см в диаметре, в этом случае их назы­вают фолликулярными кистами. Как правило, кисты заполнены светлой серозной жидкостью и имеют сероватую блестящую внутреннюю поверхность. У некоторых больных наиболее круп­ные фолликулярные кисты вызывают тазовые боли. Эти кисты можно распознать при пальпации или с помощью ультразвуко­вого исследования. Если давление жидкости в просвете фолли­кулярных кист не слишком велико, то под микроскопом можно увидеть их выстилку, состоящую из клеток гранулезы, т.е. зер­нистой зоны многослойного фолликулярного эпителия. Можно видеть и лежащие снаружи от гранулезы лютеинизированные тека-клетки, обладающие обильной бледной цитоплазмой. Если к этому добавляется гипертекоз (гиперплазия тека-клеток), то со временем наблюдается повышенная выработка эстрогенов, сопровождающаяся изменениями в эндометрии. Одним из фи­зиологических процессов, проходящих при беременности, явля­ется гиперплазия текалютеоцитов. Клетки внутренней теки про­лиферируют и могут формировать мелкие узелки в корковом ве­ществе яичников.

Кисты желтого тела. Их часто обнаруживают в яичниках. Эти кисты выстланы ободком ярко-желтой ткани, содержащей лютеинизированные клетки гранулезы. Иногда кисты желтого тела разрываются и вызывают воспаление брюшины.

Попикистоз яичников. Для поликистозной болезни яичников характерно наличие многочисленных кистозно расширенных фолликулов и фолликулярных кист. Если заболевание связано с олигоменореей, то говорят о развитии синдрома Штейна—Ле- венталя (J.F.Stein, M.L.Leventhal). Больные с этим синдромом страдают ановуляцией (см. выше), ожирением в 40 % случаев, гирсутизмом (избыточным оволосением тела) в 50 % случаев, изредка вирилизмом (вирилизацией, т.е. появлением у женщи­ны мужских черт, вызванной андрогенными гормонами). При поликистозе яичники, как правило, в 2 раза крупнее нормаль­ных, беловато-серые, имеют гладкую наружную часть коркового вещества. В субкортикальной зоне они пронизаны кистами диа­метром 0,5—1,5 см.

Под микроскопом определяются утолщение поверхностного слоя коркового вещества, под которым обнаруживают много­численные фолликулярные кисты, и гиперплазия внутренней теки (фолликулярный гипертекоз). Желтые тела часто отсутст­вуют. Причины поликистоза яичников неизвестны. Полагают, что возрастающая секреция лютеинизирующего гормона стиму­лирует текалютеоциты фолликулов к избыточной выработке андрогенов, в частности андростендиона (гормона пучковой зо­ны надпочечников), который превращается в эстрон (женский половой гормон — продукт метаболизма эстрадиола). Яичнико­вые и гормональные изменения являются следствием несбалан­сированного или несинхронного выделения гипофизом лютеи­низирующего гормона, обусловленного нарушением контроля гипоталамуса за секрецией гипофиза. У 25 % больных не исклю­чен и другой механизм, включающий гиперпролактинемию. По- ликистоз яичников лечат препаратами, регулирующими мен­струальный цикл или индуцирующими овуляцию.

Стромальный гипертекоз (кортикальная стромальная гипер­плазия). Это стромальное заболевание яичников. Чаще всего оно возникает у женщин в постменопаузальном периоде, а у более мо­лодых пациенток может сочетаться с поликистозом яичников. За­болевание характеризуется увеличением яичников (до 7 см в диа­метре), которые на разрезе белые или рыжевато-коричневые. Процесс обычно двусторонний. Микроскопически он проявляется в увеличении количества клеток в строме органов, лютеинизации стромальных клеток, которые обладают вакуолизированной цито­плазмой и собираются в отдельные гнезда. Клинические проявле­ния этого заболевания и вторичные изменения в эндометрии могут быть сходными с таковыми при поликистозе яичников, од­нако вирилизация в этом случае выражена сильнее.