2. Болезни матки

Морфофизиологические особенности матки. Размеры матки варьируют в зависимости от возраста и числа родов. У новорож­денной девочки длина матки не превышает 3 см. В активном репродуктивном периоде матка весит около 50 г и имеет разме­ры примерно 8,0x6,0x3,0 см. При многочисленных беременнос­тях ее масса может достигать 70 г. После менопаузы матка атро­фируется, уменьшаясь в размерах чуть ли не на 50 %. Матка об­ладает тремя отчетливыми анатомо-физиологическими зонами: шейкой, нижним маточным сегментом и телом. Шейка матки в свою очередь подразделяется на две части — влагалищную пор­цию — эктоцервикс и канал шейки — эндоцервикс. Влагалищная порция шейки матки хорошо видна при осмотре женщины с по­мощью влагалищного зеркала. Под микроскопом видно, что она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, переходящим сюда со свода влагалища (рис. 21.1, А, Б). В цент­ре порции эпителий сходится к расположенному здесь отверс­тию матки (маточному зеву, т.е. наружному отверстию канала шейки матки, через которое он сообщается с полостью влагали­ща). Будучи очень узким у девушек и нерожавших женщин, это

Рис. 21.1. Влагалищная порция шейки матки (эктоцервикс).

А — часть среза шейки матки и вход в цервикальный канал, в нижней части снимка виден стык шейки матки со стенкой влагалища; Б — эктоцервикс 60- летней женщины с атрофией промежуточных слоев, в субэпителиальной ткани видна лимфоцитарная инфильтрация, свидетельствующая о хроническом воспа­лении (негативы И.А.Яковлевой).

отверстие практически незаметно, но у взрослых и рожавших женщин оно определяется визуально. Обычно отверстие закры­то пробкой Кристеллера (S.Kristeller; сгустком бактерицидной слизи, вырабатываемой железами канала шейки), защищающей полость матки от инфекции. Дальше от этого отверстия в кра­ниальном направлении идет канал шейки матки, или эндоце- рвикс, выстланный призматическим эпителием, секретирую- щим слизь (рис. 21.2, А, Б). Наибольшее количество слизи вы­рабатывается многочисленными и сравнительно крупными, разветвленными железами, расположенными в строме складок эндоцервикса.

Важным местом является зона стыка выстилки влагалищной порции шейки матки и эпителия канала, т.е. линия соединения экто- и эндоцервикса. Как и в других стыковых зонах (напри­мер, в районе пищеводно-желудочного соединения) положение этой межэпителиальной линии непостоянно. Считают, что в норме ее первоначальная локализация полностью совпадает с линией отверстия канала шейки матки. Однако у подавляющего большинства рожавших женщин (даже очень молодых) указан­ная линия по всему периметру смещается на эктоцервикс, при­водя к эктропиону эндоцервикса (локализации слизистой обо­лочки цервикального канала «не на месте»). Эндоцервикальный эктропион (эндоцервикоз, псевдоэрозия) (рис. 21.3) иногда со­провождается воспалительной реакцией. Визуально он заметен в виде красноватой зоны. Часть влагалищной порции, превра­щенная в эндоцервикальный эктропион, может подвергаться дальнейшим изменениям. В частности в ней может сформиро­ваться зона трансформации (заживающий эндоцервикоз), вклю­чающая островки плоскоклеточного эпителия, который враста­ет со стороны эктоцервикса, и фокусы эпидермоидной диффе­ренцировки (метаплазии) резервных клеток эктопического эн­доцервикса (рис. 21.4, А, Б). Чередование совершившейся эпи- дермизации и сохраняющихся зон призматического эндоцер- викального эпителия и характеризуют зону трансформации. В репродуктивном периоде линия межэпителиального стыка в шейке матки постепенно смещается обратно, по направлению к линии наружного отверстия канала. После менопаузы визуаль­но никакого эктропиона уже можно не увидеть. Линия межэпи­телиального стыка в шейке матки — это еще и место возникно­вения предраковых состояний и плоскоклеточного рака (см. ниже). Что касается нижнего маточного сегмента (истмуса, перешейка), то он представляет собой территорию длиной ¹А— ¹/4 длины шеечного канала (около 1 см). Он примыкает к телу матки, точнее, к ее полости, выстланной эндометрием.

Эндометрий и менструальный цикл. Все циклические измене­ния непостоянного в своем строении эндометрия, выстилающе­го полость матки, тесно связаны то с возрастающими, то падаю­щими уровнями гормонов яичников. Под влиянием фоллику

-

Рис. 21.2. Эндоцервикс.

А — складчатая слизистая оболочка цервикального канала, выстланная высоким призматическим эпителием, под которым над базальной мембраной располага­ется ряд округлых резервных клеток; Б — мазок слизи из цервикального канала: виден эффект «арборизации», свойственный пролиферативной фазе менструаль­ного цикла (негативы И.А.Яковлсвой).

Рис. 21.3. Эктоцервикс. Эндоцервикальный эктропион, или железистая псевдоэрозия влагалищной порции шейки матки (простая эктопия, ста­ционарный эндоцервикоз) (негатив И.А.Яковлевой).

лостимулирующего и лютеинизирующего гормонов передней доли гипофиза развивается и созревает яйцеклетка. В течение первых 2 нед нормального 28-дневного цикла прогрессивно воз­растает продукция эстрогенов, вырабатываемых увеличивающи­мися овариальными фолликулами. Эта продукция максимальна предположительно перед овуляцией, а затем значительно сни­жается. После овуляции количество эстрогенов снова начинает возрастать, к концу 3-й недели цикла становится устойчивым (фаза плато), но не достигает уровня преовуляторного пика. За 3—4 дня до начала менструации содержание гормонов быстро и неуклонно снижается. В течение 2-й половины цикла возраста­ет уровень прогестерона, вырабатываемого желтым телом яич­ника, но и его количество снижается до исходных величин не­посредственно перед менструацией (желтое тело — железа внут­ренней секреции, формирующаяся в яичнике из клеток зернис­того слоя фолликула после овуляции).

При гистологической диагностике различных расстройств менструального цикла и заболеваний женских половых органов весьма важно соотнести микроскопические картины, опреде­ляемые в соскобах эндометрия, с определенными фазами и ста­диями цикла. Это помогает гинекологам оценить гормональный статус женщины, документировать сроки овуляции и опреде­лить причины маточных кровотечений, бесплодия и других со­стояний. Поэтому прежде чем перейти к патологии эндометрия,

Рис. 21.4. Эктоцервикс. Эндоцервикальный эктропион. Зоны трансфор­мации эпителия желез в эпидермальную выстилку.

А — общий вид изменений под мощным эпителиальным пластом эктоцервикса; Б — эпидермизация выстилки железы (деталь) (негативы Д.И.Головина).

следует остановиться на морфологии его этапных циклических изменений.

Эндометрий (слизистая оболочка матки) состоит из эпители­альных структур и стромы. Он построен из двух слоев', поверх­ностного функционального и глубокого базального. Функцио­нальный слой, имеющий толщину 1 мм в начале цикла и до 8 мм в конце 3-й недели цикла, в фазе секреции имеет два отчет­ливых субслоя (их тоже называют слоями): поверхностный ком­пактный и глубокий спонгиозный. Базальный слой расположен непосредственно на миометрии, имеет толщину 1 — 1,5 мм и от­личается от функционального слоя. Для него характерны более плотная строма, более развитые васкуляризация и иннервация, наличие лимфатических фолликулов. Эпителиальные структуры эндометрия представлены выстилкой полости органа и много­численных простых трубчатых желез, пронизывающих толщу эндометрия. Выстилка образована однослойным многорядным призматическим эпителием, строение которого непостоянно и варьирует в зависимости от фазы и стадии цикла. Во время мен­струальных кровотечений матка теряет наружную часть эндомет­рия. В полость матки отторгается от ¹/2 до Уъ толщи этой вы­стилки. Оставшаяся часть базального слоя эндометрия не реаги­рует на овариальные стероиды и сохраняется по окончании менструального кровотечения. В течение последующей преову- ляторной фазы пролиферации наблюдается исключительно бы­стрый рост железистых структур и стромы эндометрия. 10—14- дневную пролиферативную фазу и двухнедельную фазу секреции принято подразделять на три стадии — раннюю, среднюю и позднюю, продолжающиеся по 3—4 дня в фазе пролиферации и по 4—5 дней в фазе секреции (схема 21.1). Последующие 4—5 дней занимает период кровотечения. Морфология трех стадий фазы пролиферации, которая обусловлена воздействием эстроге­нов, вырабатываемых растущим и зреющим фолликулом сле­дующая:

• для ранней стадии характерны железы в виде прямых или слегка извитых трубочек, которые на срезе имеют круглую или овальную форму и узкий просвет. Они выстланы однорядным низким и цилиндрическим эпителием с не­значительно базофильной цитоплазмой клеток. Строма состоит из веретеновидных или звездчатых клеток со скуд­ной цитоплазмой. И в эпителии, и в строме отмечаются редкие фигуры митоза;

в среднюю стадию эпителий, выстилающий полость, при­обретает высокий призматический вид. Железы становят­ся слегка извитыми. Они выстланы многорядным эпите­лием с более крупными ядрами. В некоторых ядрах появ­ляются мелкие ядрышки. Встречается больше фигур мито­за. В строме определяются отек, обильная цитоплазма у клеточных элементов и большее число фигур митоза;Схема 21.1. Основные гистологические изменения эндометрия на протяжении нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла