1. Заболевания вульвы и влагалища

Основные данные о строении вульвы и влагалища в норме.

Вульва, т.е. наружные половые органы женщины, включает преддверие влагалища, большие (срамные) губы и клитор. Преддверие влагалища выстлано многослойным плоским эпите­лием. В толще малых губ, богатых рыхлой стромой и эластичес­кими волокнами, располагаются многочисленные сальные же­лезы. Кроме того, в преддверие открываются две большие желе­зы преддверия (бартолиновы железы; С.Bartholin). Они выстла­ны призматическим эпителием и секретируют слизь. В больших губах имеется много жировой ткани, сальных и потовых желез. Клитор состоит из двух эректильных пещеристых тел, переходя­щих в головку. Он чрезвычайно богат рецепторными пластинча­тыми тельцами.

Влагалище тоже покрыто многослойным плоским эпителием. В клетках поверхностных слоев этого эпителия имеются зерна кератогиалина, однако в норме ороговение не развивается. Ука­занные клетки содержат также много гликогена. Распад глико­гена под действием влагалищной микрофлоры сопровождается образованием молочной кислоты. Поэтому влагалищная слизь, богатая молочной кислотой, обладает противомикробными свойствами. Желез в стенке влагалища нет. У половозрелой женщины влагалищный эпителий подвергается циклическим изменениям. Его состояние зависит от уровня овариальных (яичниковых) гормонов в крови. Поэтому нередко по цитологи­ческой картине мазка, взятого с вагинальной поверхности, можно судить о фазе менструального цикла или наличии нару­шений цикла. Сразу после окончания менструации и в течение пролиферативной фазы цикла (см. ниже) влагалищный эпите­лий тонкий, его клетки имеют набухший вид и пикнотичные ядра. Количество лейкоцитов (в мазках) прогрессивно уменьша­ется. Через 1 нед после окончания месячного кровотечения происходит дифференцировка вагинальной выстилки на три зоны: поверхностную, промежуточную и базальную. Возрастает количество эпителиоцитов с пикнотичными ядрами. В середине овариально-менструального цикла отмечают увеличение клеток базального слоя и накопление глыбок кератогиалина в клетках поверхностной зоны. В предменструальной фазе происходит слущивание эпителия вплоть до базального слоя. Во время мен­струации (в мазках) преобладают эритроциты и нейтрофилы. Однако слущенных эпителиоцитов немного.

Под эпителием в стенке влагалища имеется развитая собст­венная пластинка слизистой оболочки, богатая рыхлой соеди­нительной тканью и эластическими волокнами. В ней встреча­ются скопления лимфоцитов. За пределами собственной плас­тинки находятся развитая мышечная оболочка и адвентициаль­ная (соединительнотканная) оболочка, содержащая венозное сплетение.

Болезни вульвы. Как и другие участки кожного покрова чело­века, выстилка вульвы может поражаться такими кожными забо­леваниями, как псориаз (чешуйчатый лишай, чесотка), пузырчат­ка (дерматоз с высыпанием пузырей) и плоский лишай (глава 25).

Ограниченный нейродермит (простой, хрони­ческий лишай). Он проявляется в виде округлых, беловатых или красноватых уплотнений кожи, обнаруживаемых, как правило, на больших губах. Под микроскопом видно, что эпидермис утол­щен и имеет признаки акантоза (удлинения межсосочковых от­ростков эпителия вследствие его гиперплазии), развитого ши­поватого слоя, паракератоза (нарушений ороговения, характе­ризующихся наличием ядер в кератиноцитах и отсутствием зер­нистого слоя) и гиперкератоза (избыточного ороговения). В соб­ственной пластинке и дерме вульвы обнаруживают инфильтра­ты, свидетельствующие о развитии хронического воспаления.

Атрофический лишай. Это заболевание характери­зуется истончением эпидермиса, уплощением сосочков в зоне стыка эпителия с соединительной тканью, гиалинозом этой ткани под зоной стыка, а также лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией.

Инфекционные и атрофические изменения. Многие инфекции вульвы, особенно те, которые встречаются у истощенных женщин, имеют смешанное происхождение (этиоло­гию). Их вызывают стрептококковая или стафилококковая мик­рофлора. В частности, стафилококковые, а также кандидозные поражения особенно часты при сахарном диабете.

Нередко встречается истончение выстилки вульвы, отра­жающее физиологический ответ ткани на исчезновение влия­ния эстрогенов в постменопаузальном периоде.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы (карцинома in situ вульвы). Ее возникновение связывают с дей­ствием вируса папилломы человека (HPV). Переход к инвазив­ной плоскоклеточной карциноме наблюдается обычно у пожи­лых женщин или молодых пациенток с иммуносупрессивными состояниями.

Опухоли вульвы. Они представлены различными доброкачественными новообразованиями, аналогичными тем, ко­торые встречаются в коже: папилломами, фибромами, липома­ми, остроконечными кондиломами, а также опухолями потовых желез — гидраденомами. Остроконечную кондилому («венеричес­кую бородавку») вызывает HPV, который передается половым путем. Остроконечная кондилома бывает одиночной, но чаще множественной, кроме вульвы, поражает также кожу промеж­ности и перианальной зоны. Внешне опухоль напоминает цвет­ную капусту. Под микроскопом видно, что она состоит из вил- лезных разрастаний плоского эпителия, покрывающих фибро­васкулярные стержни. В поверхностных отделах эпителия видны признаки койлоцитоза, т.е. ядерной атипии и перинукле- арной вакуолизации.

Злокачественные новообразования вульвы встречаются редко. Большинство из них составляют плоскоклеточные карцино- лш.Такие опухоли развиваются, как правило, в области больших срамных губ у пожилых женщин, на основе карциномы in situ или без таковой, представляют собой бородавчатые массы, плотные бляшки или язвы с закругленными и плотными края­ми. Микроскопически чаще всего наблюдается высокодифферен­цированный плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, хотя встречаются и низкодифференцированные карциномы. Опухоль метастазирует сначала в паховые, затем в бедренные, подвздош­ные и парааортальные лимфатические узлы. Прогноз сравни­тельно неплохой; 5-летняя выживаемость у леченых больных достигает в среднем 70 %. Без лимфогенных метастазов выжива­ют 90 % женщин, а при наличии таковых — лишь около 40 %. Гораздо реже вульву поражают аденокарцинома больших желез преддверия, злокачественная меланома и базально-клеточный рак.

Болезни влагалища. Инфекции влагалища. Они очень распространены. Многие из них невенерической природы и обусловлены снижением вагинальной резистентности к бакте­риальной инвазии, что встречается, например, при атрофичес­ких процессах в эпителии у пожилых женщин (см. выше). Чаще всего наблюдают кольпит (воспаление влагалища), вызванный грибами, в частности представителями рода Candida. Кандидоз- ный кольпит нередко является ятрогенным осложнением мас­сивной терапии антибиотиками. Нередко встречаются также ин­фекционные заболевания, вызванные возбудителями СПИДа, сифилиса и гонореи, особенно часто возбудителем являются микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, вирус герпеса и влагалищ­ные трихомонады.

Аденоз. Аденоз характеризуется наличием в верхней трети стенки влагалища мелких желез или кист. Они располага­ются в собственной пластинке и могут быть выстланы эпители­ем трубно-маточного типа (аналогом эпителия, встречающегося в канале шейки матки, в теле матки и маточных трубах). Эта врожденная аномалия, как правило, долгие годы протекает бес­симптомно, нередко наблюдается у девочек, чьи матери во время беременности принимали эстрогенные препараты с ле­чебной целью. Сам по себе безвредный, аденоз влагалища рас­ценивают как факультативный предрак.

Опухоли. Плоскоклеточный рак влагалища встречается редко и возникает, как правило, у пожилых или старых жен­щин. Макроскопически выглядит как плотная серовато-белая бляшка. Под микроскопом в большинстве случаев обнаруживают низкодифференцированный вариант рака. Опухоль часто про­растает в шейку матки, паравагинальные ткани, прямую кишку и мочевой пузырь. Уровень 5-летней выживаемости у леченых больных не превышает 30 %.

Аденокарцинома влагалища в последние годы стала встречать­ся гораздо чаще. Речь вдет о ее светлоклеточном варианте, воз­никающем у 0,14 % 15—20-летних женщин, матери которых в период беременности получали диэтилстильбэстрол (с целью предупреждения выкидыша). Такие опухоли появляются в боль­шинстве случаев в верхней трети передней стенки влагалища. Аденокарциноме влагалища часто предшествует вагинальный аденоз (см. выше).

Менее чем в 1 % случаев всех опухолей влагалища встречает­ся эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная, смешанная ме- зодермальная опухоль) с гистологически характерными рабдо- миобластами, по форме напоминающими теннисные ракетки.