2. Фиброзно-кистозные заболевания

В эту группу входят различные заболевания молочных желез, часть из которых считают предраковыми. У этих заболеваний есть множество названий (фиброаденоматоз, дисплазия молоч­ных желез, дисгормональная мастопатия и др.). Общим группо­вым признаком для них является пальпируемый узел или не­сколько узлов в ткани органа. Часто процесс не сопровождается никакой симптоматикой (кроме прощупываемого узла). При тщательном посмертном исследовании молочных желез не менее чем в 25 % случаев узел является случайной находкой.Несмотря на то что термин «фиброзно-кистозные изменения» явно неудачен, он прочно укоренился в международном клини­ческом обиходе и в настоящее время почти везде заменил предыдущее популярное, но тоже малоудачное название «фиб- роаденоматоз». В морфологическом аспекте изменения в этой группе варьируют от кист с сильным развитием стромы до пора­жений, при которых выражен пролиферативный процесс либо в строме и в эпителиальных структурах, либо преимущественно в эпителиальных структурах. Несмотря на различия, в указанной группе выделяют три доминирующих варианта: простые фиброз­но-кистозные изменения и гигантские кисты; протоковую и долъ- ковую эпителиальную гиперплазию; склерозирующий аденоз. Про­токовая и дольковая эпителиальная гиперплазия при наличии очагов дисплазии является факультативным предраком.

Все три варианта вместе представляют собой группу самой распространенной патологии молочных желез. На нее приходит­ся более 50 % хирургических вмешательств на молочной железе. Фиброзно-кистозные изменения встречаются не менее чем у 10 % здоровых 35—40-летних женщин. После наступления мено­паузы такие изменения появляются крайне редко. В основе их развития лежат дисгормональные расстройства. У больных от­мечают сильное повышение уровня эстрогенов, например при редких функционирующих опухолях яичников, недостаточность прогестерона, которая возникает при ановуляторном цикле (см. главу 21). Известно и вредоносное влияние оральных контра­цептивов, особенно тех, которые уравновешивают выработку прогестерона и эстрогенов.

Кисты и фиброз (простое фиброзно-кистозное изменение). Это самая частая разновидность из трех вариантов. Она характе­ризуется увеличением количества фиброзной стромы и парал­лельно расширением протоков, а также формированием кист различного размера. Такие кисты следует отличать от микро­кист, обнаруживаемых в качестве абсолютно бессимптомных изменений у женщин, начиная с 35-летнего возраста. В данном случае крупная киста определяется иногда в одной железе, но чаще всего поражение многоочаговое и двустороннее. При на­личии мелких кист, расположенных радом, изменения напоми­нают россыпь дроби. Крупные кисты, имеющие фиброзное ок­ружение, при пальпации нередко вызывают тревогу у больной и врача. Невскрытые, они имеют синюшно-коричневый вид и за­полнены полупрозрачной жидкостью.

Под микроскопом в более мелких кистах эпителий варьирует по строению и выглядит то кубическим, то цилиндрическим, то местами многорядно-многослойным. В более крупных кистах выстилка, как правило, уплощенная или полностью атрофич- ная. Изредка очаговые пролифераты эпителия создают наплас­тования или мелкие сосочковые выросты. Иногда кисты вы­стланы крупными полигональными эпителиоцитами с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мелкими круглыми и слегка гиперхромными ядрами. Таковы признаки апокриновой метаплазии, имеющей абсолютно доброкачественные потенции. Строма, окружающая кисты, представляет собой сдавленную фиброзную ткань, часто инфильтрированную лимфоцитами.

Эпителиальная гиперплазия (дольковая гиперплазия, протоко­вая гиперплазия, цистаденопапиллома). Фиброзно-кистозные из­менения могут сопровождаться эпителиальной гиперплазией, ко­торая характеризуется повышенным риском малигнизации и отно­сится к факультативному предраку. В очагах эпителиальной ги­перплазии нередко выражены явления дисплазии эпителия. По аналогии с другими органами считают, что чем сильнее выражены такие явления, тем выше вероятность малигнизации. Макроскопи­чески эта форма может ничем не отличаться от простого фиброз­но-кистозного изменения (см. выше). Однако под микроскопом в протоках, а иногда и в расширенных альвеолах отмечаются многослойные, иногда солидные (рис. 20.3, А) и солидно-криб- розные, реже ворсинчатые эпителиальные структуры («криброз- ные» означает решетчатые, т.е. содержащие мелкие железистые полости). Эти структуры могут облитерировать просвет альвеол и протоков (рис. 20.4, А, Б). И солидно-криброзные, и папилляр­ные гиперпластические образования, как дольковые, так и прото­ковые, иногда имеют признаки клеточной атипии (дисплазии) и в этом случае называются атипичной эпителиальной гиперплазией молочной железы. Их нелегко отличить от внутрипротоковой кар­циномы (см. ниже). Это название используют обычно по отноше­нию к процессам в терминальных протоках и даже протоках аци- нусов. Цитологически атипичные клетки при атипичной лобуляр- ной гиперплазии сходны с эпителиоцитами при дольковой карци­номе in situ (см. рис. 20.3, Б). Однако патологический процесс ни­когда не поражает более 50 % дольковых единиц терминальных протоков. То что атипичная эпителиальная гиперплазия молоч­ной железы является предраковым состоянием, представляется совершенно очевидным.

Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз. Этот вариант фиб­розно-кистозных заболеваний молочных желез характеризуется внутридольковым фиброзом и усиленной пролиферацией мелких альвеол и даже ацинусов. Склерозирующий аденоз встречается реже, чем кисты и эпителиальная гиперплазия. Макроскопическая картина склерозирующего аденоза варьирует от мягких узлов с не­большими кистами до очагов хрящевой плотности. Однако на разрезе в отличие от рака эти узлы и очаги не имеют ни характер­ного вида сырого картофеля, ни желтовато-белых фокусов или полосок. Под микроскопом видны признаки бурной пролифера­ции мелких протоков и альвеол, складывающихся в трабекуляр­но-железистые комплексы и гнезда, которые расположены в фиб­розной строме. Сохраняется дольковый план строения железы (рис. 20.5, А, Б). В фокусах железистой пролиферации альвеоляр-

Рис. 20.3. Предраковые изменения эпителия молочной железы и карци­нома in situ.

А — пролиферативный вариант фиброзно-кистозной болезни молочной железы: солидная форма дольковой эпителиальной гиперплазии; Б — для сравнения с рис. 20.3, А: фрагмент дольковой карциномы in situ, видны признаки клеточной атипии и полиморфизма, чуть правее центра фигура митоза.

Рис. 20.4. Пролифератив­ный вариант фиброзно­кистозной болезни мо­лочной железы.

А — сосочковая форма про­токовой эпителиальной ги­перплазии; Б — сочетание протоковой эпителиальной гиперплазии и дольковой эпителиальной гиперплазии (негативы В.И.Колодина).

Рис. 20.5. Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз молочной железы. А — флоридная стадия; Б — стадия фиброза (негативы С.М.Петровой).

ные структуры, выстланные различным по толщине эпителием, который сохраняет нормальные цитологические параметры, часто находятся очень близко друг к другу {аденоз). В более поздние ста­дии болезни выраженный фиброз смещает и сдавливает железис­тые разрастания.

Другие поражения. Фиброз. Это весьма редкое заболева­ние молочных желез. Как правило, фиброз служит морфологи­ческой «добавкой» к кистозному процессу, эпителиальной ги­перплазии или фиброаденоме.

Радиальный рубец (доброкачественный склерози­рующий протоковый пролиферат). Он характеризуется наличи­ем звездчатого или овального фиброзно-эластозного ядра, во­круг которого радиально располагаются тубулярные, протоко­вые структуры, выстланные неизмененным эпителием. Таких фиброзно-эластозных узлов может быть несколько. Их нелегко отличить от тубулярного рака (см. ниже). По периферии узлов иногда встречаются микрокальцинаты (мелкие отложения из­вести).

С клинической точки зрения фиброзно-кистозные изменения важны по трем причинам: они появляются в молочной железе в виде узлов и масс, требующих верификации их нераковой при­роды; при маммографии могут определяться микрокальцинаты, связанные с вторичными изменениями; часть фиброзно-кистоз­ных изменений является факультативным предраком. Единст­венным методическим подходом в дифференциальной диагности­ке фиброзно-кистозных заболеваний и рака молочной железы является морфологическое исследование. Какова связь между мор­фологическими вариантами фиброзно-кистозных изменений и кар­циномой? Комплексные клинико-морфологические исследова­ния показали:

• фиброз, кистозные изменения, апокриновая метаплазия и слабовыраженная гиперплазия не являются состояниями, характеризующимися повышенным риском развития рака молочной железы;

• склерозирующий аденоз, умеренно выраженная и развитая гиперплазия эпителия, выраженный протоковый папилло- матоз малигнизируются в 1,5—2 раза чаще, чем структуры неизмененной молочной железы;

• атипичная гиперплазия (дольковая и протоковая) озлока- чествляется в 5раз чаще, чем выстилка нормальных альве­ол и протоков;

• наличие рака молочной железы у ближайших родственниц повышает вероятность малигнизации всех фиброзно-кистоз­ных изменений, особенно при атипичной гиперплазии (в 10 раз чаще, чем в норме).

Вместе с тем атипичная эпителиальная гиперплазия выявля­ется в биоптатах довольно редко.