2. Болезни предстательной железы

Предстательная железа здорового взрослого мужчины весит около 20 г. Этот мышечно-железистый орган, лежащий ретро- перитонеально, охватывает верхнюю часть мочеиспускательного канала (уретры). Предстательная железа покрыта довольно тон­кой соединительнотканной капсулой. В классической эволюци­онной анатомии принято разделять железу на 5 долей: заднюю, среднюю, переднюю и две боковых доли. Однако увидеть четкое разграничение железы на доли можно только у эмбриона. В процессе развития доли сливаются, и в дальнейшем предста­тельную железу удается анатомически разделить лишь на 3 доли: две главные боковые и маленькую среднюю. На поперечном се­чении нормальной железы никакого дольчатого строения вы­явить не удается. По бокам от уретры имеются две массивные части этого органа, а в дне мочеиспускательного канала распо­лагается более тонкая срединная часть (доля) (рис. 19.3, А, Б).

Рис. 19.3. Предстательная железа (поперечный срез) взрослого мужчины.

А (вверху) — железа 30-летнего мужчины, железистые структуры периферичес­кой части (боковых долей) органа занимают почти весь его объем; Б — железа ⁷0-летнсго мужчины; железистые структуры в значительной степени замещены фиброзной стромой. На обоих снимках в центре срезов определяется семенной бугорок (негативы Д.Л.Грюнвальд).

Рис. 19.4. Концевые железистые отделы предстательной железы.

А (вверху) — выстилка концевых желез варьирует по многорядности и много­слойное™, в некоторых железах видны амилоидные тельца — результат отложе­ния и уплотнения белков; Б — многослойно-многорядная выстилка железисто­го концевого отдела.

Предстательная железа представляет собой сложную, тубу- лоальвеолярную железу, состоящую из множества концевых же­лезистых отделов, выводные протоки которых открываются в уретру (рис. 19.4, А). Концевые отделы выстланы то высокими призматическими экзокриноцитами, под которыми или между которыми располагаются мелкие кубические вставочные клет­ки, то многорядно-многослойным эпителием (рис. 19.4, Б). В просвет многих концевых отделов вдаются сосочки, покрытые таким же эпителием. Вокруг простатической части уретры, вы­стланной переходно-клеточным эпителием (уротелием), распо­лагаются железы мочеиспускательного канала Литтре (A.Littre) (рис. 19.5, А, Б) и бульбарно-уретральная железа (железа Купера; W.Cowper). Пери- и парауретральные железы к предстательной железе не относятся, поскольку связаны с простатической час­тью уретры, однако они участвуют в патологических процессах, развивающихся в предстательной железе. Снаружи концевые отделы ограничены базальной мембраной, за пределами кото­рой располагается развитая фиброзно-мышечная ткань (строма) органа. Именно пучки гладких мышечных клеток, расходящие­ся радиально от центра органа, и разделяют его на дольки. Каж­дая долька и каждый концевой железистый отдел окружены продольными и циркулярными слоями гладких мышечных кле­ток. С помощью сложных, попеременных сокращений этих кле­ток происходит выброс секрета концевых отделов в момент эя­куляции (семяизвержения). Созревание всех структур предста­тельной железы осуществляется под влиянием тестикулярных андрогенов, поэтому кастрация приводит к атрофии железы.

В зоне впадения семявыбрасывающих протоков в уретру в ткани предстательной железы имеется семенной бугорок. [Ductus ejaculatorius образуется при слиянии семявыносящего протока (в свою очередь продолжающего проток придатка яичка) и про­тока семенного пузырька; он проходит через предстательную железу и открывается на семенном бугорке в простатическую часть уретры.] Как и вся простатическая часть уретры, семенной бугорок покрыт переходным эпителием (уротелием). Он очень богат нервными окончаниями и чувствителен к различным фи­зиологическим и патологическим воздействиям. В основании бугорка (иногда чуть позади него) располагается простатичес­кая (предстательная) маточка — слепой железистый карман, более широкий, чем концевые отделы железы, открывающийся щелевидным отверстием на семенном бугорке.

Рис. 19.5. Простатическая часть уретры.

А (вверху) — мочеиспускательный канал выстлан переходно-клеточным эпите­лием (уротелием), под выстилкой располагаются лимфатические сосуды и пара­уретральные железы Литтре; Б — железы Литтре покрыты изнутри уротелием.

В предстательной железе развиваются три группы патологи­ческих процессов с разной частотой и в разные возрастные пе­риоды. Это воспаление, доброкачественная узловая гиперпла­зия и опухоли. Из этих трех процессов преобладает узловая ги­перплазия. Из-за ее чрезвычайной распространенности у пожи­лых и старых мужчин некоторые урологи трактуют этот процесс как один из физиологических признаков старения. Конечно, это не совсем так. Кроме доброкачественной узловой гиперпла­зии, нередко называемой аденомой простаты, очень часто встречается рак предстательной железы. В настоящее время в США это самая распространенная форма рака у мужчин.

Воспалительные заболевания. Простатит проявляется в трех формах: острой, хронической бактериальной и хронической безмикробной. Дифференциальная диагностика в значительной степени основана на количественном бактериологическом ис­следовании высеянной микрофлоры, а также микроскопичес­ком изучении фракций мочи и простатического секрета. При бактериальном простатите, как остром, так и хроническом, бак­териологические посевы простатического секрета дают положи­тельный результат (рост микробов). Однако при хроническом безмикробном простатите, несмотря на воспалительный про­цесс, при посевах простатического секрета не удается получить рост бактерий. Выделение трех форм простатита имеет прежде всего клиническое значение, так как их лечение различно.

Острый бактериальный простатит. Он пред­ставляет собой очаговое или диффузное гнойное воспаление в ткани предстательной железы. В качестве причины, как прави­ло, выступают те же микробы, которые вызывают инфекции мо­чевых путей. Самым частым этиологическим агентом является кишечная палочка, затем — другие грамотрицательные палочки, энтерококки, стафилококки. Бактерии проникают в предста­тельную железу главным образом с помощью интрапростатичес- кого рефлюкса (заброса) мочи из задней уретры или даже из мо­чевого пузыря. Но иногда они попадают в железу лимфо- или гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции, особенно гнойных. Изредка острый простатит развивается после опера­тивных вмешательств на уретре или предстательной железе, на­пример, катетеризации, цистоскопии, бужировании уретры или резекции предстательной железы.

Острый простатит сопровождается лихорадкой, ознобами, расстройствами мочеиспускания (дизурией). При пальцевом ректальном исследовании нередко прощупывается необычайно болезненная и мягкая ткань предстательной железы. Диагности­ка основывается на бактериологических посевах мочи и клини­ческих данных. Поскольку для диагностики острого простатита практически не требуется биопсия, то данные морфологическо­го исследования уролог получает лишь после каких-либо опера­тивных вмешательств с иссечением ткани железы. Морфологи­чески заболевание проявляется либо в виде мелких диссемини­рованных абсцессов, либо крупных сливающихся очагов некро­за (гнойно-некротическое поражение), либо диффузного отека, застойных явлений и флегмонозного поражения всего органа. В последнем случае железа увеличена и размягчена. В зависи­мости от продолжительности и тяжести процесса микроскопи­ческие изменения выражаются в минимальном стромальном лей­коцитарном инфильтрате, скоплениях лейкоцитов в просвете железистых концевых отделов и усиленной секреции эпителием этих отделов, формировании абсцессов и возможном появлении крупных очагов некроза. Даже при наиболее тяжелом варианте поражения может наступить заживление с исходом в рубце­вание и обызвествление. Однако, если экскреторные протоки закупорены экссудатом или секретом и продолжается инфек­ционный процесс, то заболевание переходит в хроническую форму.

Хронический бактериальный простатит. Эту болезнь трудно диагностировать и лечить. Хронический простатит может быть практически бессимптомным или же, на­против, вызывать боли в пояснице, дизурию, ощущения дис­комфорта в промежности или надлобковой зоне. В анамнезе у больного, как правило, выявляются рецидивы инфекций моче­вых путей (уретритов, циститов), вызванные тем же видом воз­будителя. Большинство современных антибиотиков плохо про­никает в ткань предстательной железы, поэтому возбудители могут там сохраняться длительное время и постоянно обсеме­нять мочевой тракт. Диагностика базируется на лейкоцитозе в простатическом секрете и положительных результатах посева этого секрета.

Хронический безмикробный простатит. Это наиболее частая форма простатита. Клинически он сходен с бактериальным простатитом. Однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекций мочевых путей. При исследовании под большим увеличением простатического секрета можно обнару­жить более 15 лейкоцитов в одном поле зрения, однако бакте­риологические посевы секрета безрезультатны. Среди больных преобладают лица, ведущие активную половую жизнь, поэтому современные урологи нередко высказывают мнение об этиоло­гической роли в развитии этой формы таких возбудителей, как гарднереллы, хламидии и уреаплазмы (см. главу 14).

Морфологические изменения при бактериальной и безмикроб- ной формах хронического простатита в общем сходны. В строме органа находятся скопления многочисленных лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и немногочисленных ней­трофилов. Следует отметить, что при старении организма в строме предстательной железы тоже появляются обильные лим­фоидные скопления, которые могут быть ошибочно истолкова­ны как признаки хронического простатита.

Доброкачественная нодулярная гиперплазия (нодозная гипер­трофия, «аденома простаты»). Практикующие урологи считают, что это чрезвычайно распространенное заболевание встречается после 50 лет у каждого 4-го мужчины европейской расы, а после 60 лет — у каждого 2-го). В промышленно развитых странах хи­рургические вмешательства по поводу «аденом простаты» по частоте находятся на 2-м месте после самой распространенной операции — экстракции катаракты (катаракта — помутнение хрусталика).

Нодулярная гиперплазия характеризуется появлением в пе- риуретральной зоне предстательной железы четко ограничен­ных узелков разной величины (рис. 19.6, А, Б). Сначала боль­ные жалуются на учащенные, подчас болезненные мочеиспус­кания (особенно по ночам), затруднения в начале и конце моче­испускания, вытекание капель мочи после мочеиспускания. Не­редко и по неизвестной причине внезапно возникает острая за­держка мочи, требующая срочной катетеризации. При значи­тельной величине узелки сдавливают и суживают уретру, вызы­вая ее частичную, но иногда и практически полную обструк­цию. Это создает затруднения при мочеиспускании, вызывает появление остаточной мочи в мочевом пузыре в результате его неполного опорожнения. Последнее приводит к задержке мочи, затем к рабочей гипертрофии стенки мочевого пузыря, усилен­ному формированию в нем трабекул, иногда дивертикулов, а также инфицированию мочи с развитием цистита и восходяще­го пиелонефрита. Вопреки прежним воззрениям и согласно со­временным взглядам, нодулярная гиперплазия не считается пред­раковым состоянием.

Причины появления доброкачественной узловой гиперпла­зии предстательной железы неизвестны. Однако нет сомнений в том, что это результат воздействия андрогенов. И у человека, и у подопытных животных гиперплазия железы развивается толь­ко при неповрежденных яичках. Полагают, что конечным меди­атором роста ткани предстательной железы является дигидро­тестостерон, который под действием 5а-редуктазы образуется из тестостерона. У лиц с недостаточностью указанного фермента, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, отмечается сильное недоразвитие предстательной железы. По мере старе­ния (по пока еще неясным причинам) в железе накапливается дигидротестостерон, там он связывается с ядерными рецептора­ми эпителиоцитов и вызывает гиперплазию. Лечение с помо­щью ингибитора 5а-редуктазы существенно снижает содержа­ние дигидротестостерона в предстательной железе. При этом уменьшаются объем железы и степень обструкции уретры. Име­ются экспериментальные данные, свидетельствующие, что в ди- гидротестостеронопосредованной гиперплазии предстательной железы участвуют и экстрогены. В опытах на собаках показано, что у молодых кастрированных кобелей гиперплазия железы

Рис. 19.6. Данные ультразвукового исследования предстательной желе­зы и мочевого пузыря.

А (вверху) — видны контуры нормального мочевого пузыря и нормальной пред­стательной железы (+); b — нодулярная гиперплазия предстательной железы, контур «аденомы», возникшей в периуретральной зоне, оттесняет стенку моче­вого пузыря

Схема 19.1. Топографические взаимоотношения между различными зонами предстательной железы и уретрой (фронтальный разрез)

Обозначения: 3 — наиболее частая локализация нодулярной гиперплазии предстательной железы

развивается после приема ими андрогенов, но эффект значи­тельно возрастает при параллельном введении 173-эстрадиола. Известно, что у стареющих мужчин уровень эстрадиола в орга­низме увеличивается. Возможно эстрогены «сенсибилизируют» предстательную железу к воздействию дигидротестостерона, ак­тивирующего рост концевых желез.

В типичном случае узлы, вылущенные из предстательной железы, весят 60—100 г. Но нередко их суммарная масса превы­шает 200 г, может быть и еще больше. Показано, что рост узлов практически всегда начинается в препростатической зоне пред­стательной железы. Эта зона, находящаяся проксимальнее семен­ного бугорка (схема 19.1), относится к внутренней периуретраль- ной порции долей органа — срединной и обеих боковых (см. выше). Такая локализация контрастирует с преимущественным расположением раковых опухолей, поражающих, как правило, заднюю долю. С места своего «зарождения» нодулярная гипер­плазия распространяется в зоны предстательной железы по бокам от мочеиспускательного канала и сдавливает уретру до узкого щелевидного канала. В то же время узлы, формирующие­ся в средней доле, могут оттеснять дно простатической части уретры. На поперечных разрезах пораженной предстательной железы «аденомы» варьируют по цвету и консистенции, но все же имеют весьма характерный вид. Узлы с первичной и преиму­щественно железистой пролиферацией довольно хорошо отгра­ничены, имеют мягкую консистенцию и желтовато-розовый цвет. С поверхности их разреза стекает молочно-белая проста­тическая жидкость. Однако узлы с преимущественно фиброзно­мышечной пролиферацией отграничены менее четко, особенно, если они расположены под капсулой органа, плотные, бледно­серые и не отделяют жидкости на разрезе. Несмотря на отсутст­вие истинной капсулы, сдавленная ткань предстательной желе­зы создает вокруг узлов узкую зону отграничения, «хирургичес­кую капсулу». Последняя используется урологами и хирургами как ориентир при энуклеации (вылущивании) «аденомы».

Микроскопические изменения при нодулярной гиперплазии предстательной железы заключаются в основном в пролифера­ции концевых железистых отделов, их расширении, а также в пролиферации фиброзно-мышечной стромы (рис. 19.7, А). Эпи­телиальный компонент выражается в скоплениях то мелких, то крупных концевых железистых отделов, часть которых кистозно расширена (рис. 19.7, Б). Концевые железы выстланы двуслой­ным эпителием, внутренний слой, обращенный в просветы желез, представлен цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний, базально ориентированный слой, — кубическими или уплощенными элементами. Базальная мембрана не изменена. Гораздо чаще, чем в норме, эпителий формирует сосочковые выросты и складки, направленные в железистые полости. Кроме того, нередко обнаруживают очаги плоскоклеточной ме­таплазии выстилки желез и мелкие зоны инфаркта.

Рак предстательной железы. Это одна из самых частых форм рака у мужчин. Обычно заболевают лица старше 50 лет. При­мерно 20 % из всех вновь выявленных случаев карциномы за­канчивается летальным исходом. Существуют и так называемые латентные формы такого рака, которые выявляют как случай­ные находки при патологоанатомических исследованиях или при исследовании ткани предстательной железы, удаленной по поводу нодулярной гиперплазии. В разных возрастных группах заболеваемость карциномой этой железы значительно варьиру­ет. Если среди 45—49-летних мужчин заболевают в среднем около 5 человек на 100 ООО, то среди 70—75-летних — уже около 513 человек на 100 000 населения. Заболеваемость латентной формой еще выше: она возрастает с 10 человек на 100 000 насе­ления среди 50—60-летних до 60 среди 70—80-летних лиц. Весь­ма любопытны географические и расовые различия. Рак пред­стательной железы редко встречается у жителей Азии, широко распространен среди европейцев и американцев. В расчете на 100 000 человек это заболевание ежегодно впервые выявляется лишь у 3—4 китайцев и у 50—60 американцев европейской расы. Причем среди жителей США лица африканской расы болеют

Рис. 19.7. Нодулярная гиперплазия предстательной железы.

А — стадия «микроаденомы»; Б — кистозное расширение железистых структур (негативы Д.Л.Грюнвальд).

раком предстательной железы и умирают от него гораздо чаще, чем американцы, относящиеся к другим расам. В конце XX в. значительно выросла заболеваемость этим раком среди мужчин России: в настоящее время по частоте среди злокачественных опухолей, поражающих мужчин, эта болезнь уступает лишь раку бронха.

Более 75 % пациентов обращаются за урологической помо­щью, когда уже имеется инвазивный рак предстательной железы. Причинами обращения служат затруднения в начале и конце мочеиспускания, дизурия, иногда гематурия. На этой стадии бо­лезни нередко возникают боли в промежности, невралгические (в том числе корешковые, спинальные) расстройства. Помимо ректального пальпирования опухоли, для верификации диагно­за используют трансректальное ультразвуковое исследование, а также чреспромежностную или трансректальную биопсию. Лим­фогенные метастазы можно выявить с помощью сканирующей компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса. Гематогенные метастазы, особенно в костях, нередко обнару­живают рентгенологически. В диагностике рака используют также два популярных биохимических метода: определение кон­центрации в плазме крови простатической кислой фосфатазы и простатического специфического антигена (PSA). Обе субстан­ции продуцируются и нормальными, и малигнизированными экзокриноцитами предстательной железы. Однако у пациентов, у которых имеется раковая инвазия или метастазы, сывороточ­ные уровни кислой фосфатазы повышены. К сожалению, этот тест не информативен в отношении локализованных неинва­зивных форм рака. Поэтому обычно пользуются лишь тестом на PSA. Последний является серинпротеазой, которая необходима для расщепления и разжижения коагулята семенной жидкости, формирующегося после эякуляции. В сыворотке крови здорово­го мужчины содержится, как правило, не более 4,0 нг/л PSA. Увеличение этого показателя выше 10,0 нг/л расценивают как признак инвазивного рака предстательной железы. Во многих случаях отмечается связь между количеством и объемом раковой опухоли: сывороточные уровни этого антигена могут быть по­вышены и при нодулярной гиперплазии, но в меньшей степени.

О причинах заболевания известно немного. Полагают, что к важнейшим факторам риска относятся: возраст, наличие рака предстательной железы у кровных родственников, дисгормо- нальные процессы и вредоносное влияние факторов окружаю­щей среды, в том числе стиля жизни. Среди факторов риска, от­ражающих влияние окружающей среды, указывают на неблаго­приятную роль жиров, поступающих в организм с различными продуктами питания. Полагают, что избыток жиров повышает синтез тестостерона, который в свою очередь является промото­ром роста эпителиальных структур в простате. Есть сведения о вредоносном действии повторяющегося, избыточного солнеч­ного облучения пожилых лиц европейской расы. Роль эндо­кринной системы в индукции рака предстательной железы до сих пор остается неясной. Многие исследователи полагают, что в основе малигнизации лежат эндокринные изменения в старом или стареющем организме мужчины. Подтверждением такому весьма общему представлению служит то, что рост карциномы предстательной железы подавляется при двусторонней орхиэк- томии (удалении яичек).

Как и нормальные эпителиоциты предстательной железы, ра­ковые клетки обладают рецепторами для андрогенов, что делает их гормончувствительными. Вместе с тем ни в одном исследова­нии карциномы железы не обнаружили какого-то существенного или устойчивого изменения уровня метаболизма тестостерона. Поэтому скорее всего роль гормонов в канцерогенезе не основ­ная. Преобладает точка зрения, что андрогены требуются для под­держания (физиологической регенерации) простатического эпи­телия, который в случае малигнизации подвергается раковой трансформации под действием каких-то неустановленных аген­тов. Некоторые исследователи полагают, что причина рака может быть генетическая. При анализе семейной связи в отдельных слу­чаях был отмечен повышенный риск заболеваемости у ближай­ших кровных родственников больного раком предстательной же­лезы, никаких специфических для этого рака аберраций хромосом не обнаружили. Получены данные о том, что сайты генов, ответ­ственных за малигнизацию эпителия предстательной железы, на­ходятся в хромосомах 8, 10 и 16.

Примерно у 70 % больных карцинома предстательной желе­зы развивается в периферических зонах органа (в отличие от но­дулярной гиперплазии, см. выше). Это позволяет обнаружить опухоль при пальцевом ректальном исследовании задней и бо­ковых частей органа. Макроскопически на разрезе железы обна­руживают плотный узел из беловато-серой ткани, не имеющий четких границ. При местной инвазии раковой ткани поражают­ся семенные пузырьки и дно мочевого пузыря. Возможна об­струкция мочеиспускательного канала. В случае выраженной инвазии определить узловой характер опухоли не удается. Мик­роскопически у большинства больных новообразование пред­ставляет собой аденокарциному с более или менее выраженным железистым строением паренхимы. Раковые железы имеют малый или средний размер и чаще всего выстланы одним слоем мономорфных кубических или цилиндрических клеток (рис. 19.8, А, Б). Нередко определяется внешний слой, состоящий из мелких и темных клеток, типичных для нормальных или гипер- плазированных концевых отделов. Изредка встречаются более крупные раковые железы с сосочковыми или криброзными (ре­шетчатыми) структурами (рис. 19.9, А). Обычно опухолевые дольки неправильных очертаний, беспорядочно распределены в строме. Цитоплазма раковых эпителиоцитов не имеет четкой

Рис. 19.8. Аденокарцинома предстательной железы.

А — трабекулярно-железистое строение паренхимы опухоли; Б — зона стыка нормальных структур железы (с амилоидным тельцем) и аденокарциномы.

Рис. 19.9. Рак предстательной железы.

А — криброзные структуры в светлоклеточной аденокарциноме; Б — низкодиф­ференцированная темноклеточная аденокарпинома.

гистологической характеристики: она может быть бледной или, напротив, темной, иногда заметно эозинофильной. Ядра отли­чаются от тех, что бывают при гиперплазии. В опухолевых клет­ках они крупнее, имеют пузырьковидный вид и одно или не­сколько ядрышек. Удается обнаружить различия в размерах и форме ядер, но в целом ядерный полиморфизм не выражен. Фигуры митоза встречаются редко.

Высокодифференцированную аденокарциному в хорошо огра­ниченном узле необходимо дифференцировать от нодулярной гиперплазии. Главные отличия заключаются в том, что малиг- низированные дольки мельче и располагаются теснее. Раковые железы разделены минимально узкими прослойками стромы и в большинстве своем выстланы одним слоем опухолевых эпите- лиоцитов. При проточной цитометрии (см. главу 1) раковые клетки обладают не диплоидным, а анэуплоидным и тетрапло- идным строением. При раке может быть инвазия железистых структур в капсулу органа и за ее пределы (самый надежный дифференциально-диагностический признак). В капсуле опу­холь распространяется по периневральным и периваскулярным пространствам. При низкой гистологической дифференцировке ра­ковой паренхимы железистые структуры иногда обнаружить трудно (рис. 19.9, Б). Опухолевые эпителиоциты формируют тяжи, гнезда или пласты. Стромы может быть немного (солид­ный рак), но в ряде случаев, наоборот, преобладание стромы служит признаком скиррозного рака. В предстательной железе встречаются анапластическая карцинома, а также переходно-кле- точный рак, который развивается из выстилки бульбоуретраль- ных желез (Купера), а также парауретральных слизистых желез (Литтре) (см. выше) (рис. 19.10). Переходно-клеточный рак по строению сходен со своим аналогом в мочевыводящих путях (см. главу 18). Описаны также отдельные наблюдения плоско­клеточного рака, апудом и неэпителиальных новообразований.

Примерно в 70 % случаев в ткани предстательной железы, удаленной по поводу рака, при адекватном и тщательном иссле­довании удается обнаружить изменения, расцениваемые как предраковые: дольковую или протоковую дисплазию, а также внутриэпителиальную неоплазию (карциному in situ). В отличие от рака при предраковых состояниях нет признаков инвазии, под трансформированными и гиперплазированными эпителио- цитами располагается слой мелких базальных клеток, а базаль­ная мембрана остается интактной.

Для оценки степени гистологической дифференцировки рако­вой паренхимы предстательной железы в настоящее время ис­пользуют систему Глисона (D.F.Gleason): дифференцировка по 5 основным степеням. Высокодифференцированный рак (степень 1) имеет четко контурированные и округлые концевые железы, «упакованные» в хорошо отграниченные железистые комплек­сы. Низкодифференцированный рак (степень 5) не обладает же-

Рис. 19.10. Переходно-клеточная карцинома предстательной железы.

дезистой дифференцировкой, но имеет инвазивные тяжи, плас­ты и гнезда. Между этими двумя крайними вариантами «разме­щаются» остальные формы дифференцировки. Поскольку боль­шинство карцином предстательной железы, как и раков других органов, содержит участки паренхимы, варьирующие по степе­ни гистологической дифференцировки, оценку по Глисону де­лают, суммируя показатели двух участков: доминирующего по площади в паренхиме, скажем, со степенью 1, и следующего по величине, скажем, со степенью 3. Потом выводится сумма, в нашем примере 4. Крайние значения баллов по системе Глисо­на с учетом двух зон паренхимы выражаются для наиболее вы­сокодифференцированного рака цифрой 2 (1 + 1), для наиболее низкодифференцированного — цифрой 10 (5+5).

Существуют две популярные схемы оценки уровней распро­странения рака предстательной железы: система оценки стадий инвазии Глисона (D.F.Gleason), принятая в США и многих анг­лоязычных странах, и классификация TNM. Обе они состоят из 4 главных пунктов, примерно соответствующих друг другу.

Система Глисона:

стадия А: карцинома определяется не пальпаторно, а только при гистологическом исследовании (А, — раковый очаг с высо­кой степенью дифференцировки занимает менее 5 % объема изученной ткани), А₂ — по суммарному объему множественные очаги превышают 5 % общего объема ткани);

стадия В: имеется пальпируемая, визуально определяемая опухоль (Bj — узел 1,5 см в диаметре находится только в одной доле железы; В₂ — узел более 1,5 см или несколько узлов опре­деляются в обеих боковых долях);

стадия С: карцинома распространяется за пределы предста­тельной железы, но клинических признаков метастазирования нет (С! — имеется инвазия в семенные пузырьки, С₂ — за счет инвазии имеется фиксация к стенке таза);

стадия D: кроме первичного ракового узла, у больного обна­руживают метастазы (D! — поражено не более трех тазовых лимфатических узлов; D₂ — распространенное лимфогенное и гематогенное метастазирование).

Схема Глисона не включает рубрикацию метастазирования.

Система TNM:

Tj — опухоль окружена неизмененной тканью предстатель­ной железы и не пальпируется;

Т₂ — раковый рост ограничен пределами предстательной же­лезы, деформирует контур органа, но семенные пузырь­ки и латеральные бороздки цнтактны;

Т₃ — опухоль распространяется за пределы органа и может поражать семенные пузырьки и латеральные бороздки;

Т₄ — имеется несмещаемая опухоль, прорастающая в струк­туры, соседствующие с предстательной железой;

Nj — имеется метастаз в одном региональном (тазовом) лим­фатическом узле;

N₂ — обнаруживаются множественные метастазы в региональ­ных узлах;

N₃ — пораженные региональные лимфатические узлы выгля­дят как несмещаемые опухоли, фиксированные к стен­ке таза;

N₄ — выявляются метастазы в региональных лимфатических узлах (паховых, общих подвздошных и парааортальных);

М₀ — нет отдаленных (гематогенных) метастазов;

М_{ — имеются отдаленные метастазы.

Высокодифференцированная карцинома предстательной железы дает метастазы в региональные лимфатические узлы менее чем у 20 % больных, а низкодифференцированная — более чем в 50 %. Вовлечение в процесс региональных лимфати­ческих узлов часто приводит к сдавлению мочеточников и нару­шению мочевыделения. Гематогенные метастазы встречаются в костях, головном мозге, а также в печени и легких.

Прогноз при раке предстательной железы зависит от стадии развития, степени гистологической дифференцировки опухоли, а также лечения. Этот рак лечат хирургическим путем, с помо­щью лучевой и гормональной терапии. При локализованном процессе (стадии А и В или Т] и Т₂) и высокодифференцирован­ном раке чаще применяют хирургическое лечение и облучение. В этой группе более 90 % пациентов выживают в течение 15 лет после постановки диагноза. Больных с низкодифференцирован­ным раком лечат гормональными препаратами. Цель лечения — лишить раковые эпителиоциты андрогенов, нужных для роста опухоли. Необходимый результат достигается с помощью либо орхиэктомии, либо лечения экстрогенами. Несмотря на способ­ность эстрогенов прямо подавлять синтез тестикулярных андро­генов, главный механизм их действия состоит в торможении секреции гипофизарного лютеинизирующего гормона, который в свою очередь приводит к снижению выработки тестостерона яичками. Синтетические аналоги лютеинизирующего гормона действуют так же. Хотя антиандрогенная терапия вызывает ре­миссию, в ходе опухолевой прогрессии формируются клеточные клоны, нечувствительные к тестостерону. Поэтому несмотря на любые виды лечения, в лучшем случае 25 % пациентов с диссе­минированными формами рака после массивного и комплекс­ного лечения выживают в течение 10 лет.