1. Болезни мужского полового члена

Дистальная часть пенисного отдела нормальной уретры, ко­торая поражается чаще всего, выстлана многослойным плоским эпителием. Такой характер эпителия встречается в мочеиспус­кательном канале лишь на расстоянии 2—4 см от наружного от­верстия (рис. 19.1).

Воспалительные (баланопостит, т.е. воспаление кожи голов­ки полового члена и внутреннего листка крайней плоти) и фиб­розные (фимоз, т.е. патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку пениса) заболевания полового члена встречаются относительно редко, поэтому мы сразу перейдем к опухолям мужского полового члена.

Новообразования пениса тоже относятся к редкой патологии. Наиболее распространенными являются рак и доброкачественная эпителиальная опухоль — остроконечная кондилома. Встречают­ся также заболевания, по своим биологическим потенциям отно­сящиеся к промежуточной группе между добро- и злокачествен­ными новообразованиями. Это гигантская кондилома с местным инвазивным ростом (бородавчатая или веррукозная кондилома) и болезнь Боуэна (дискератоз Бовена; J.Т.Bowen).

Доброкачественные опухоли. Остроконечная кон­дилома. Это новообразование вызывает вирус папилломы человека (HPV). Оно относится к группе обычных кожных бо­родавок и может возникать на любой влажной, кожной или сли­зистой поверхности наружных половых органов мужчин и жен­щин. Имеется достаточно доказательств того, что HPV и вызы­ваемые им заболевания передаются половым путем. Среди многочисленных антигенных и генетических типов этого возбу­дителя лишь типы 6 и 11 несомненно связаны с индукцией ост­роконечной кондиломы. С помощью иммунопероксидазных ме­тодик и полимеразной цепной реакции (см. главу 1) в гистоло-

Рис. 19.1. Дистальная треть пенисного отдела нормальной уретры взрослого мужчины.

гических структурах кондиломы постоянно определяются анти­генные структуры и компоненты генома этих вирусов. На поло­вом члене кондиломы обычно появляются в зоне венечной бо­розды головки и внутренней поверхности крайней плоти. Они представляют собой одиночные или множественные, краснова­то-розовые, бородавчатые, сосочковые разрастания, выступаю­щие наружу на ножке или широком основании. Эти разраста­ния могут напоминать в миниатюре цветную капусту. Их диа­метр варьирует от 1 до нескольких миллиметров. Под микроско­пом остроконечная кондилома напоминает папиллому кожи (см. главу 7). Однако сосочки и стромальные (фиброзно-васку­лярные) стержни в них обычно толще, чем в папилломах. Ги- перплазированный многослойный плоский эпителий, покры­вающий ворсины, как и в папилломах, имеет признаки гиперке- ратоза и акантоза. Его дифференцировка сохранена. Однако в клетках шиповатого слоя появляются светлые вакуоли (этот признак называется койлоцитозом), что считают характерным для поражения, вызванного HPV. Базальная мембрана остается интактной, и никакой инвазии эпителиальных структур не воз­никает.

Гигантская кондилома (опухоль Бушке—Левенш- тайна; A.Buschke, K.Loewenstein). Эта опухоль гораздо крупнее

предыдущей. Как правило, она проявляется в виде одиночного экзофитного узла, который может покрывать и разрушать зна­чительную часть пениса. В паренхиме этой опухоли тоже выяв­лен HPV типов 6 и 11. В отличие от остроконечной кондиломы гигантская кондилома способна к локальной инвазии и рециди­вам после удаления. К счастью, она не метастазирует, поэтому ее расценивают как новообразование «промежуточной» биоло­гической активности (между остроконечной кондиломой и плоскоклеточным раком пениса). Под микроскопом обнаружи­вают два направления роста новообразования: экзофитное с формированием виллезно-папиллярных структур, гиперкерато­зом и койлоцитозом и эндофитное по широкому фронту, места­ми не столько с прорастанием, сколько с раздвиганием подле­жащих тканей. Вдоль края поверхностной инвазии паренхимы опухоли заметны признаки атипии и полиморфизма эпителио- цитов. Многие специалисты называют это новообразование вер- рукозной (бородавчатой) карциномой, поскольку морфологичес­ки идентичное новообразование встречается в полости рта, и в этом случае оно имеет как раз такое название.

Карцинома in situ (внутриэпителиальный рак). В наружных мужских гениталиях эта форма неинвазивного рака проявляется в трех вариантах: болезни Боуэна, эритроплазии Кейра и бове- ноидном папулезе. До сих пор неясно, являются ли они вариан­тами одного и того же процесса или нет.

Болезнь Боуэна (дискератоз Бовена; J.T.Bowen). Бо­лезнь наблюдается у лиц старше 35 лет, как мужчин, так и жен­щин. У мужчин она поражает тело полового члена и мошонку. Внешне новообразование представляет собой одиночную, плот­ную, серовато-белую бляшку с поверхностным изъязвлением и струпом. Микроскопически выявляются все признаки карци­номы in situ в многослойном плоском эпителии (см. главу 7). У 10—20 % больных карцинома in situ превращается в инвазив­ный рак.

Эритроплазия Кейра (A.L.V.J.Queyrat). Опухоль появляется на коже головки пениса и крайней плоти в виде одиночных или множественных розово-красных очагов, неред­ко имеющих бархатистую, иногда шелушащуюся поверхность. Под микроскопом в этих очагах обнаруживают дисплазию разной степени, а также признаки карциномы in situ (рис. 19.2).

Бовеноидный (боуэноидный) п а п у л е з. Он встре­чается у взрослых мужчин, активных в половом отношении; отличается от болезни Боуэна не только поражением более мо­лодых лиц, но и появлением обычно множественных, пигмен­тированных, красновато-коричневых, папулезных поражений (папула — это элемент кожной сыпи в виде уплотнения, воз­вышающегося над эпидермисом). Изредка встречаются верру- козные изменения, сходные с остроконечной кондиломой. Микроскопических отличий от болезни Боуэна бовеноидный

Рис. 19.2. Эритроплазия Кейра (препарат Д.И.Головина).

папулез не имеет. С помощью полимеразной цепной реакции в эпителиоцитах папул обнаружены порции Е6 и Е7 ДНК HPV типа 16.

Инвазивный рак полового члена. В настоящее время в про­мышленно развитых странах плоскоклеточный рак пениса со­ставляет около 1 % всех злокачественных новообразований у мужчин. Это заболевание исключительно редко встречается у евреев, мусульман и представителей некоторых народов Австра­лии, Океании и Африки, которым в младенчестве или раннем детстве произвели обрезание (круговое иссечение) крайней плоти. Считают, что обрезание предохраняет от накопления на венечной борозде, под крайней плотью смегмы (специфическо­го, смазочного секрета желез крайней плоти, скапливающегося под ее внутренним листком), содержащей пока еще не откры­тые канцерогенные вещества. В 1992 г. получены данные об этиологической роли в развитии рака полового члена вируса HPV типа 16 и в меньшей степени типа 18.

Рак полового члена поражает мужчин в возрасте 40—70 лет. Опухоль обнаруживают на головке органа или внутренней по­верхности крайней плоти, возле венечной борозды. Первый ва­риант: первоначальные изменения представлены мелким очаж­ком утолщения слизистой оболочки сероватого цвета, содержа­щим едва заметные щели или трещины. Со временем развивает­ся приподнятая папула с изъязвлением. Несмотря на очевидную серьезность прогрессирующих изменений, к моменту обраще­ния за медицинской помощью у большинства пациентов имеет­ся уже довольно крупная язва с некротическим, вторично ин­фицированным дном и приподнятыми, плотными краями не­правильной формы. Язва нередко кровоточит. В запущенных случаях может произойти разрушение головки и значительной части тела пениса. Второй вариант: рак растет в виде виллезно- папиллярных структур, симулирующих кондилому и прогрес­сивно увеличивающихся с постепенным формированием грибо­видного узла вида «цветной капусты». В этом узле тоже возни­кает вторичное изъязвление.

Под микроскопом при обоих вариантах роста опухоль пред­ставляет собой типичную плоскоклеточную карциному с раз­личной степенью гистологической дифференцировки. Для такой карциномы характерен медленный темп роста и ограни­ченное распространение. На начальных этапах роста опухоли метастазы встречаются в паховых и подвздошных лимфатичес­ких узлах, однако дальше этого уровня лимфогенное метастази- рование не развивается. Иногда заболевание сопровождается ге­матогенными метастазами.