15. Обструкция мочевыводящих путей (обструктивная уропатия)

Своевременное распознавание непроходимости мочевыводя­щих путей очень важно, так как при этом состоянии увеличива­ются чувствительность почек к инфекции и склонность к образо­ванию камней, а неосложненная обструкция почти всегда приво­дит к атрофии почки в форме гидронефроза или обструктивной

Камни Опухоли Функциона (в т.ч. нейр

МОЧЕВОЙ

ВНУТРИ

МОЧЕТОЧ1

Камни

Опухоли

Т ромбы

Атрофия с

Воспалени

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА Г иперплазия Карцинома Простатит

ВНЕ

МОЧЕТОЧНИКА Беременность Опухоли (в т.ч. шейки матки) Ретроперитонеаль- ный фиброз

Опухоли

Мочеточнико-лоха-

ночные

стриктуры

ЛОХАНКА

Камни

УРЕТРА Н |

Стриктура заднего клапана Опухоли (редко)

уропатии. В большинстве случаев непроходимость можно устра­нить хирургическим путем или консервативным лечением. Об­струкция бывает внезапной или скрытой, частичной или полной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне мочевыводящих путей — от уретры до почечных ло­ханок — под влиянием факторов, действующих внутри мочевыво­дящих путей или вне их и сдавливающих мочеточник (схема 18.14). Основные причины обструктивной уропатии следующие:

• врожденные аномалии — задние уретральные клапаны и стриктуры уретры, обструкция шейки мочевого пузыря; сужение или обструкция уретерочашечного сочленения; тяжелый везикоуретеральный рефлюкс;

• мочевые камни;

• гипертрофия предстательной железы;

• опухоли — карцинома предстательной железы, опухоли мочевого пузыря, пограничное злокачественное заболева­ние (ретроперитонеальная лимфома), рак шейки матки;

• воспаление — простатит, уретерит, уретрит, ретроперито- неальный фиброз;

• некротизированные сосочки почек или кровяные сгустки в чашечках;

• нормальная беременность;

• пролапс матки и цистоцеле.

Гидронефроз. Этот термин используют для описания дилата- ции почечных лоханок и чашечек, сопровождающейся прогресси­рующей атрофией почки, связанной с нарушением тока мочи. Даже при полной обструкции клубочковая фильтрация некоторое время продолжается, так как одновременно фильтрат диффунди­рует обратно в интерстиций почки и околопочечную клетчатку. Оттуда он возвращается в лимфатическую и венозную систему. Из-за этой продолжающейся фильтрации пораженные чашечки и лоханки расширяются, часто значительно. Высокое давление в лоханках передается через собирательные трубки в корковое ве­щество, вызывая атрофию почек. Одновременно сдавливается со­судистая система мозгового вещества, что приводит к уменьше­нию кровотока в его внутренней части. Дефекты сосудистой сис­темы мозгового вещества обратимы, однако, если воздействие па­тогенного фактора продолжается, обструкция приводит к наруше­нию функционирования мозгового вещества. Первоначальные повреждения обычно связаны с канальцами и проявляются нару­шением концентрирующей способности. Позже уменьшается скорость клубочковой фильтрации.

Когда обструкция внезапная и полная, снижение клубочко­вой фильтрации приводит к небольшому расширению лоханок и чашечек, а иногда к атрофии почечной паренхимы. Но если обструкция проявляется как субтотальная или непостоянная, клубочковая фильтрация не подавляется, и начинается прогрес­сирующая дилатация. В зависимости от уровня обструкции мо­чевыводящих путей расширение может затронуть сначала моче­вой пузырь и мочеточник, а затем и почку. Макроскопически почка может быть слабо или сильно растянута. Ранние призна­ки — простое расширение лоханок и чашечек. Микроскопически наблюдают атрофию кортикальных канальцев с интерстициаль­ным фиброзом. Затем обнаруживают прогрессирующее округле­ние верхушек пирамид. В дальнейшем почка трансформируется в тонкостенный сосуд, состоящий из кист с выраженной атро­фией паренхимы, полной облитерацией пирамид и истончени­ем коркового вещества.