15. Другие сосудистые заболевания почек

Атероэмболическое почечное заболевание. Попадание фраг­ментов атероматозных бляшек из аорты или почечной артерии во внутрипочечные сосуды может происходить у пожилых больных с тяжелым атеросклерозом, как правило, после хирургических вме­шательств на брюшной аорте, аортографии или интрааортальной канюлизации. Эти эмболы можно выявить в стенках дуговых и междольковых артерий благодаря наличию в ткани эмболов крис­таллов холестерина, которые имеют ромбовидную форму. Клини­ческие проявления атероэмболии зависят от количества эмболов и состояния почек. Иногда эмболия не влияет на функцию почек.

Нефропатия при серповидно-клеточной болезни. Серповид- но-клеточная болезнь встречается как в гомозиготной, так и ге­терозиготной формах. Она вызывает различные нарушения структуры и функции почек, некоторые из которых приводят к развитию клинически значимых проявлений, которые объеди­няют под термином «серповидно-клеточная нефропатия».

Наиболее частыми клиническими и функциональными прояв­лениями заболевания служит гематурия и снижение концентри­рующей способности. Полагают, что образование серповидных клеток усиливается в гипертонической гипоксической среде моз­гового вещества почек, которое увеличивает вязкость крови при ее пассаже через прямые сосуды, продолжающие выносящие ар- териолы. Это вызывает закупорку сосудов и снижение кровотока. Пятнистый некроз сосочков встречается как у гомозигот, так и ге­терозигот. Он иногда связан с рубцеванием коркового вещества. При серповидно-клеточной болезни встречается также протеин- урия, которая поражает около 30 % больных.

Диффузный кортикальный некроз. Это редкое заболевание, ко­торое чаще всего встречается в акушерской практике, например при отслойке плаценты, септическом шоке или обширном хирур­гическом вмешательстве. Если повреждения почек двусторонние и симметричные, то они неизбежно приводят к смертельному ис­ходу. Разрушение коркового вещества имеет все признаки ишеми­ческого некроза. Микротромбы в артериолах и клубочке обнару­живают лишь в некоторых случаях, и тогда они являются причи­ной некроза и повреждения почек. Полагают, что причиной забо­левания служат диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние крови (ДВС-синдром) и спазм сосудов.

Макроскопически наблюдают массивные участки некроза кор­кового вещества. При гистологическом исследовании выявляют признаки острого ишемического инфаркта. Повреждения могут быть неравномерными с более сохранными участками коркового вещества. Интраваскулярный и интрагломерулярный тромбоз обычно местный, отмечается острый некроз мелких артериол и капилляров. Обнаруживают кровоизлияния в клубочки с одновре­менным выпадением фибрина в гломерулярных капиллярах. Мас­сивный острый кортикальный некроз имеет важное значение, так как является причиной внезапной анурии, быстро приводящий к смерти от уремии. Одностороннее или неравномерное поражение почек дает более благоприятный прогноз.

Инфаркт почки. Поскольку почки получают около 20 % ми­нутного сердечного выброса крови, они представляют собой «бла­гоприятное» место для развития инфарктов. И хотя тромбоз при выраженном атеросклерозе и остром васкулите при узелковом полиартериите может приводить к закупорке артерий, большин­ство инфарктов почек все же связано с тромбоэмболией. Главными источниками таких эмболов служат пристеночные тромбы левого предсердия и желудочка, развившиеся в результате инфаркта мио­карда. Пристеночные тромбы при эндокардите, а также тромбы в аневризмах или на атеросклеротических бляшках аорты являются более редкими источниками эмболов.

По характеру артериального русла почка — это орган концево­го типа кровоснабжения, поэтому большинство возникающих в ней инфарктов имеют ишемический (белый) тип с венчиком ги­перемии. Их обнаруживают как единичные или множественные очаги, они могут быть двусторонними. Уже через 24 ч инфаркты превращаются в четко отграниченные желто-белые очаги, окру­женные зоной интенсивной гиперемии и мелкими неправильны­ми участками кровоизлияний. На разрезе очаги инфаркта имеют клиновидную форму. Основанием они обращены к поверхности коркового вещества, а вершиной — к мозговому веществу. От капсулы органа указанные очаги отделены узким участком со­хранной ткани коркового вещества, кровоснабжение которого поддерживается коллатералями, находящимися в капсуле почки. Со временем очаги ишемического некроза подвергаются рубцева­нию, в результате чего образуются бело-серые рубцы. Микроско­пически изменения при инфаркте почки те же, что и при ишеми­ческом коагуляционном некрозе (см. главу 3).