15. Стеноз почечной артерии

Односторонний стеноз почечной артерии составляет 2—5 % всех наблюдений гипертензии. В 70—80 % случаев эффективно хирургическое лечение.

Классические эксперименты Г.Гольдблатта (H.Goldblatt) в 1934 г. показали, что пережатие одной почечной артерии у собак приводит к развитию гипертензии, уровень которой про­порционален степени стеноза. Вначале гипертензивный эффект обусловлен стимуляцией секреции ренина клетками юкстагло- мерулярного аппарата и последующим образованием вазокон­стриктора ангиотензина II. У значительного числа больных ва- зоренальной гипертензией повышено содержание ренина в плазме крови и почечной вене, и почти у всех пациентов давле­ние снижается после приема антагонистов ангиотензина II. Односторонняя гиперсекреция ренина почкой может быть нор­мализована с помощью реваскуляризации почки, при этом одновременно уменьшается кровяное давление. Другие факторы также играют определенную роль в поддержании вазоренальной гипертензии, в том числе задержка натрия и, возможно, тормо­жение образования сосудорасширяющих веществ в мозговом веществе.

В 70 % случаев стеноз почечной артерии представляет собой окклюзию, вызванную атеросклеротическими бляшками в устье артерии. Стеноз чаще встречается у мужчин. Вероятность его развития увеличивается с возрастом, а также при сахарном диа­бете. Атеросклеротические бляшки часто стенозируют просвет по всему периметру и нередко покрыты тромбами.

Другой тип повреждений, приводящий к стенозу, называют фибромускулярной дисплазией почечной артерии. Это гетероген­ная группа повреждений, характеризующихся фиброзным или фибромускулярным утолщением, захватывающим интиму, сред­нюю и адвентициальную оболочки артерии. Указанные измене­ния можно подразделить на интимальную, медиальную и адвен­тициальную гиперплазию, наиболее распространен медиальный тип. Этот вид стеноза чаще встречается у молодых женщин на 3—4-м десятилетии жизни. Стеноз почечной артерии может со­стоять из единичного хорошо отграниченного сужения или серий сужений, обычно в средней или дистальной частях почеч­ной артерии. Иногда в процесс вовлечены и сегментарные ветви. Повреждение может быть двусторонним.

Ишемизированные почки обычно уменьшены в размерах, имеют признаки диффузной ишемической атрофии, сближен­ные клубочки, атрофичные канальцы, зоны интерстициального фиброза и очаговой воспалительной инфильтрации. Артериолы в ишемизированной почке защищены от высокого давления, поэтому в них обнаруживают лишь слабовыраженный артерио- лосклероз. В то же время в противоположной неишемизирован­ной почке развивается гиалиноз артериол, выраженность кото­рого коррелирует с тяжестью гипертензии.

15. Тромботические микроангиопатии

Эта группа болезней характеризуется тромбозом междолько- вых артерий, приносящих артериол и клубочков, а также некро­зом и утолщением стенок сосудов. Клинически отмечают микро- ангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и почечную недостаточность. Морфологические изменения сход­ны с таковыми при злокачественной гипертензии, однако при этих заболеваниях гипертензии может и не быть. К указанной группе заболеваний относятся гемолитикоуремический синдром детей, различные формы гемолитикоуремического синдрома взрослых и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Хотя перечисленные заболевания могут возникать по раз­ным причинам, повреждение и активация эндотелия с внутри- сосудистым тромбозом, по-видимому, являются пусковыми ме­ханизмами. Факторами повреждения и активации эндотелия могут служить бактериальные эндотоксины и цитотоксины, ци- токины, вирусы или, возможно, антиэндотелиальные антитела.

Однако во многих случаях пусковые механизмы повреждения и активации остаются неизвестными. Повреждение эндотелия может вызывать микроангиопатию разными способами. В ре­зультате слущивания эндотелия обнажается потенциально тром­богенный субэндотелиальный внеклеточный матрикс. Умень­шение продукции простагландина 1₂ и окиси азота (оба вызыва­ют расширение сосудов и тормозят агрегацию тромбоцитов) усиливает агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов. Но наиболее сильный спазм сосудов обусловлен эндотелином, который вы­деляется эндотелием. Эндотелиальные клетки могут быть акти­вированы благодаря повышению их адгезивности по отноше­нию к лейкоцитам, которые сами по себе способствуют разви­тию тромбоза.

Классический (детский) гемолитикоуремический синдром.

Это группа гемолитикоуремических синдромов. Примерно в 75 % случаев они развиваются у детей после кишечной инфек­ции, вызванной E.coli, которая продуцирует вероцитотоксины. Последние получили свое название из-за способности вызывать повреждение клеток в культуре. Они сходны с шига-токсинами, которые выделяют шигеллы. Хотя эпидемиология этого заболе­вания полностью не изучена, известно, что заражение происхо­дит при употреблении испорченного мяса (в частности, мяса в гамбургерах). Болезнь является основной причиной острой по­чечной недостаточности у детей. Она характеризуется острым началом и развивается обычно после гастроинтестинального или простудоподобного продромального периода. Затем появля­ются кровотечения (рвота кровью и мелена), тяжелая олигурия, гематурия, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Примерно у 50 % пациентов отмечают гипертензию.

Патогенез этого синдрома связан с шига-подобным токси­ном. Вероцитотоксин действует на эндотелий, обусловливая повышенное прилипание лейкоцитов, усиленную продукцию эндотелина и уменьшенное образование окиси азота (обе суб­станции являются сильными вазоконстрикторами). Кроме то­го, б присутствии цитокинов (например, фактора некроза опу­холей) указанный токсин вызывает лизис эндотелия. В резуль­тате усиливаются как тромбоз, так и спазм сосудов, что приво­дит к характерной микроангиопатии. Вероцитотоксин связы­вает эритроциты, активирует моноциты и стимулирует тромбо­циты.

Наиболее важные изменения обнаруживают в почках. Мак­роскопически они имеют пятнистый вид или участки распро­страненного некроза коркового вещества. Микроскопически обнаруживают клубочки с утолщенными стенками капилляров главным образом из-за набухания эндотелия и субэндотелиаль- ной ткани, а также из-за отложения вещества, содержащего фибрин в просвете капилляров, под эндотелием и в мезангии. В междольковых и приносящих артериолах развиваются фибри­ноидный некроз и гиперплазия интимы. Просветы этих арте­риол бывают закрыты тромбами.

Если лечить почечную недостаточность с помощью гемодиа­лиза, то через несколько недель больные выздоравливают. Дол­говременный прогноз (на 15—25 лет) неблагоприятен: лишь у 10 из 25 больных восстанавливается нормальная функция почек, а у 7 развивается хроническая почечная недостаточность.

Гемолитикоуремический синдром взрослых. Синдром, подоб­ный описанному у детей, встречается у взрослых и развивается:

• в связи с инфекцией, такой как брюшной тиф, септице­мия, вызванная E.coli, вирусной инфекцией и шигеллезом (постинфекционный гемолитикоуремический синдром). Эндотоксин (шига-токсин) играет основную роль в пато­генезе;

• у женщин в связи с осложнениями беременности (крово­излияния в плаценту) или послеродового периода. Так на­зываемая послеродовая почечная недостаточность встре­чается после осложненной беременности через 1 день или несколько месяцев после родов и характеризуется микро- ангиопатической гемолитической анемией, олигурией, анурией и слабой гипертензией. Заболевание имеет небла­гоприятный прогноз, хотя в отдельных случаях наступает выздоровление;

• при сосудистых поражениях почек (вторичный гемолити­коуремический синдром связан с сосудистыми заболева­ниями почек, такими как склеродермия, системная крас­ная волчанка и злокачественная гипертензия), а также после применения химиотерапевтических и иммуносупрессив- ных препаратов (например, митомицина и циклоспорина).

Иногда синдром бывает врожденным и встречается у взрос­лых и детей, характеризуется рецидивирующим течением. Кли­нические и морфологические особенности схожи с таковыми при гемолитикоуремическом синдроме детей.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Она начина­ется с лихорадки, неврологических симптомов, гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, а также с появления тромбов в гломерулярных капиллярах и приносящих артерио- лах. Болезнь чаще встречается у женщин, большинство пациен­ток моложе 40 лет. Болезнь очень похожа на гемолитикоуреми­ческий синдром. При классической тромботической тромбоци­топенической пурпуре доминирующей особенностью является поражение центральной нервной системы, а почки в патологичес­кий процесс вовлечены лишь в 50 % случаев. Микроскопически обнаруживают преобладание эозинофильных зернистых тром­бов, расположенных преимущественно в терминальной части междольковых артерий, приносящих артериолах и гломеруляр­ных капиллярах. Тромбы содержат как тромбоциты, так и фиб­рин и находятся в артериолах многих органов тела. Среди неле­ченых больных отмечают высокую смертность. Обменные пере­ливания крови и кортикостероидная терапия способствуют сни­жению показателей смертности не менее чем на 50 %.