15. Злокачественная фаза гипертензии (злокачественный нефросклероз)

Злокачественный нефросклероз — заболевание почек, связан­ное со злокачественной или ускоренной фазой гипертензии. Ги­пертензия этого типа обычно развивается у ранее нормотензив- ных больных, а также нередко у больных, страдавших ранее эс- сенциальной доброкачественной гипертензией, вторичными формами гипертензии или хроническими почечными заболева­ниями, особенно гломерулонефритом и рефлюксной нефропа­тией. Она является также частой причиной уремии и смерти больных склеродермией. Злокачественная гипертензия — отно­сительно редкое заболевание, наблюдается лишь у 1—5 % всех лиц с повышенным артериальным давлением, обычно поражает более молодых людей, характеризуется более высокой предрас­положенностью к ней мужчин.

Злокачественная гипертензия связана с высокими уровнями ренина, ангиотензина и альдостерона. Любой стимул, вызываю­щий гиперренинемию, приводит к спазму сосудов и увеличению кровяного давления с последующим некрозом сосудов почек и других органов. Такое повышение кровяного давления обусловли­вает повреждение эндотелия, тромбоз, фибриноидный некроз и внутрисосудистое свертывание крови. При злокачественной ги­пертензии с помощью ишемии включается порочный круг гипер- ренинемии. Увеличение содержания других вазоконстрикторов (например, эндотелина) или уменьшение концентрации вазоди- лататоров (например, окиси азота) вызывает спазм и повреждение сосудов. Любой механизм злокачественной гипертензии приводит к почечной недостаточности вследствие ишемии почек, обуслов­ленной сужением артерий и артериол.

Размеры почек зависят от предрасположенности к заболева­нию и тяжести гипертензии. Мелкие петехиальные кровоизлия­ния, имеющие вид блошиных укусов, встречаются на корти­кальной поверхности почек и связаны с разрывами артериол или капилляров клубочков. При злокачественной гипертензии описаны два типа повреждений кровеносных сосудов:

• фибриноидный некроз артериол, проявляющийся в виде эозинофильных гранулярных изменений в стенке крове­носных сосудов, которые окрашиваются на фибрин. Кро­ме того, в стенке сосудов часто встречается воспалитель­ный инфильтрат, свидетельствующий о развитии некроти- зирующего артериолита;

• утолщение интимы в междольковых артериях и артерио- лах, вызванное пролиферацией вытянутых, концентричес­ки расположенных клеток и гладкомышечных клеток од­новременно с появлением тонких слоев концентрически расположенных коллагеновых волокон. Эти изменения по­лучили названия концентрического артериолита, а также луковичного артериолита. Они хорошо коррелируют с по­чечной недостаточностью при злокачественной гипертен­зии. Иногда клубочки некротизированы и инфильтрирова­ны нейтрофилами, капилляры клубочков тромбированы (некротизирующий гломерулонефрит) (рис. 18.17). По­вреждения артерий и артериол приводят к злокачествен; ному сужению просвета сосудов с ишемической атрофией и инфарктом, развивающимся дистальнее пораженных со­судов.

Рис. 18.17. Злокачественный нефросклероз.