15. Множественная миелома

Все злокачественные опухоли почек (особенно гемопоэти- ческого происхождения) вызывают изменения в почках. Очень широко распространены тубулоинтерстициальные поврежде­ния, вызванные осложнениями опухолевого роста (гиперкаль- циемией, гиперурикемией, закупоркой мочеточников) или ле­чением (облучением, химиотерапией), инфекциями у больных, принимающих иммуносупрессоры. Выживаемость пациентов со злокачественными опухолями увеличивается в результате ус­пешной борьбы с осложнениями.

Поражение почек при множественной миеломе служит не­благоприятным признаком, так как проявляется почечной недо­статочностью, которая развивается у этих больных в 50 % случа­ев. Основная причина дисфункции почек связана с протеин- урией и наличием в моче иммуноглобулина с легкими цепями (белка Бенс-Джонса; Н.Вепсе-Jones). Различают два механизма реализации нефротоксичности при протеинурии Бенс-Джонса. Во-первых, некоторые из легких цепей белка, видимо, обладают прямым токсическим действием на эпителиальные клетки. Во- вторых, белок Бенс-Джонса связывается с мочевым гликопроте­ином (белок Тамма—Хорсфалла) в кислой среде, образуя круп­ные, выявляемые гистологически канальцевые цилиндры, кото­рые закрывают просвет канальцев, а также вызывают перитубу- лярную воспалительную реакцию. К другим факторам, участву­ющим в развитии почечной недостаточности, относят заболева­ния сосудов (обычно у пожилых больных с миеломой), гипер- кальциемию и гиперурикемию, амилоидоз (у 6—24 % больных миеломой) и обструкцию мочевыводящих путей с развитием вторичного пиелонефрита.

Макроскопически почки имеют нормальный вид, но иногда они сморщены и бледны из-за развития соединительной ткани в интерстиции. Характерны гистологические изменения. Цилиндры в канальцах встречаются в виде розово-голубых аморфных масс, иногда состоящих из концентрически расположенных пластин, которые заполняют и растягивают просвет канальцев. Некото­рые цилиндры окружены гигантскими многоядерными клетка­ми, образующимися из эпителия канальцев или мононуклеар- ных фагоцитов. Эпителий, окружающий цилиндры, часто не- кротизирован, а в интерстициальной ткани, расположенной «по соседству», развивается неспецифическое воспаление. Обычно цилиндры разъедают стенку канальцев до интерстиция и вызы­вают гранулематозную воспалительную реакцию.

Клинически различают несколько типов почечных проявлений заболевания. В большинстве случаев хроническая почечная не­достаточность развивается незаметно и медленно прогрессирует в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. Другая форма возникает внезапно и проявляется в виде острой почеч­ной недостаточности с олигурией.

15. Доброкачественный нефросклероз

Термин «доброкачественный нефросклероз» используют для обозначения поражения почек при доброкачественной гипер­тензии, сопровождающейся гиалинозом артериол (см. главу 11). В результате такого поражения возникает мелкоочаговая ише­мия почечной паренхимы, связанная с сужением утолщенных артериол (мелкозернистая поверхность почек). Доброкачествен­ный нефросклероз встречается при патологоанатомическом ис­следовании почек у большинства больных старше 60 лет (мелко­зернистая поверхность на полюсах почек). Гипертензия и сахар­ный диабет, однако, увеличивают распространенность и тя­жесть повреждений у более молодых больных.

Макроскопически почки нормальных размеров с умеренно уменьшенной средней массой (до 110—130 г). Кортикальная по­верхность почек под капсулой имеет слабовыраженную мелкую зернистость. Снижение массы почек обусловлено главным об­разом сужением коркового вещества, толщина которого на раз­резе 0,5—0,6 см (вместо 0,7—0,8 см в норме).

Микроскопически наблюдают сужение просвета артёриол и мелких артерий, вызванное утолщением и гиалинозом их сте­нок. Одновременно с сужением сосудов из-за отложений гиали- на выявляется неоднородная ишемическая атрофия, которая представлена фокусами атрофии канальцев и интерстициально­го фиброза, множественным повреждением клубочков. В клу­бочках наблюдают коллапс гломерулярной базальной мембра­ны, выпадение коллагена в просвете капсулы клубочка, пери- гломерулярный склероз (рис. 18.16). Кроме гиалиноза артериол, характерны изменения в более крупных междольковых и дуго­вых артериях: удвоение эластической мембраны, усиленное об­разование фиброзной ткани в средней оболочке. Эти измене­ния, названные фиброэластической гиперплазией, часто сопро­вождают гиалиноз артериол. Их выраженность с возрастом уве­личивается.

Неосложненный доброкачественный нефросклероз редко служит причиной почечной недостаточности или уремии. Отмечают уме-

Рис. 18.16. Доброкачественный нефросклероз.

ренное уменьшение тока плазмы, однако скорость клубочковой фильтрации остается нормальной или незначительно снижается. Обычно развивается слабая протеинурия. У лиц с умеренной сте­пенью доброкачественного нефросклероза, видимо, снижен по­чечный резерв и, таким образом, выше вероятность развития азо­темии при хирургическом вмешательстве и желудочно-кишечных кровотечениях. Почечная недостаточность встречается у 5 % больных с доброкачественной гипертензией, однако у большинст­ва пациентов она является результатом развития злокачественной гипертензии или ускоренной ее фазы.