14. Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей

Пиелонефрит — одно из наиболее распространенных заболе­ваний почек, сопровождающихся поражением канальцев, ин­терстиция и почечных лоханок. Пиелонефрит встречается в двух формах. Острый пиелонефрит вызывает бактериальная инфек­ция. Он характеризуется повреждением почек, связанным с ин­фекционным поражением мочевыводящих путей. Хронический пиелонефрит является более сложным заболеванием: бактери­альная инфекция также играет доминирующую роль, однако в патогенезе участвуют и другие факторы (везикоуретеральный рефлюкс, обструкция). Понятие «инфекция мочевыводящих путей» включает вовлечение в процесс мочевого пузыря (цис­тит) и/или почек, почечных лоханок и чашечек (пиелонефрит). Инфекционные поражения мочевыводящих путей исключи­тельно распространены, причем они могут быть совершенно бессимптомными (бессимптомная бактериурия) или локализо­вавши только в мочевом пузыре без вовлечения в процесс почек. Однако инфекция мочевыводящих путей всегда опасна из-за возможности распространения ее на почку.

Доминирующими этиологическими факторами, встречающи­мися более чем в 85 % случаев инфекции мочевыводящих путей, являются грамотрицательные бактерии, которые и в норме при­сутствуют в желудочно-кишечном тракте. Наиболее распростра­ненными возбудителями являются Е. coli (чаще всего), а также Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Кроме того, в мочевыводящих путях и почках встречаются Streptococcus faecalis кишечного происхождения, стафилококки, а также некоторые другие бак­терии и грибы.

У большинства больных с инфекцией мочевыводящих путей инфицирующие микробы происходят из собственной каловой флоры пациента. Таким образом, это разновидность эндоген­ной инфекции (аутоинфекции, см. главу 14). Различают два пути распространения микробов, посредством которых они до­стигают почек: через кровеносное русло (гематогенная инфек­ция) и через нижние отделы мочевыводящих путей (восходящая инфекция) (схема 18.13). Хотя гематогенный путь встречается относительно редко, острый пиелонефрит все же может возни­кать как следствие инфекции, рассеянной из удаленных очагов при септицемии и инфекционном эндокардите. Чаще всего ге­матогенная инфекция развивается при закупорке мочеточника, у ослабленных больных, при иммуносупрессивной терапии, а также под действием бактерий неэнтерогенного происхожде­ния, таких как стафилококк и некоторые грибы.

Восходящая инфекция — наиболее распространенная причина пиелонефрита. В норме полость мочевого пузыря и содержащая­ся в ней моча стерильны. Первый этап патогенеза восходящей инфекции состоит в колонизации (накоплении) колиподобных бактерий в дистальной уретре. Колонизация связана со способ­ностью бактерий прилипать к клеткам слизистой оболочки вла­галища и уретры. В прилипании участвуют реснички бактерий и адгезивные молекулы, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток (см. главу 14). Из уретры возбудители могут проникать в мочевой пузырь (напри­мер, при его катетеризации и других инструментальных иссле­дованиях). Без инструментальных вмешательств мочевая ин­фекция чаще всего встречается у женщин. Это связано с тем, что у женщин уретра короче, чем у мужчин, и в ней нет анти­бактериальных факторов типа простатической жидкости. Кроме того, гормональные изменения у женщин могут способствоват

ьСхема 18.13. Пути распространения инфекции в почках

Аорта

Бакте­

риемия

Проникновение бактерий в мочевой пузырь

Внутрипочечный

рефлюкс

Везикоуретеральный

рефлюкс

Восходящая

инфекция

E.coli

Proteus

Enterobacter

Гематогенная инфекция Staphylococcus Е сой

прилипанию бактерий к слизистой оболочке. Имеют значение и травма уретры при половых контактах, а также комбинация ука­занных факторов.

Обычно микробы, попадающие в мочевой пузырь, выводят­ся с помощью перистальтических движений стенок мочевыво­дящих путей и посредством антибактериальных механизмов. Однако обструкция уретры или атония пузыря приводит к его неполному опорожнению и появлению остаточной мочи. При задержке мочи бактерии, попавшие в мочевой пузырь, могут размножаться в поврежденной стенке органа. Кроме того, ин­фекция мочевыводящих путей особенно часто встречается у больных с обструкцией нижних отделов мочевого тракта [на­пример, при доброкачественной гиперплазии («аденоме») пред­стательной железы, опухолях и камнях].

Хотя обструкция и является важным предрасполагающим фактором в патогенезе восходящей инфекции, все же именно недостаточность везикоуретерального отверстия служит причи­ной того, что бактерии поднимаются по мочеточникам в лохан­ки. Нормальное вхождение мочи из мочеточника в мочевой пу­зырь обеспечивается работой клапана, расположенного на гра­

нице стыка органов. Клапан препятствует ретроградному току мочи в случае повышения внутрипузырного давления. Кроме того, инфекция мочевого пузыря сама по себе, видимо, в ре­зультате воздействия бактериальных и воспалительных продук­тов на сократительную способность мочеточника может вызвать или усилить везикоуретеральный рефлюкс (особенно у детей). Влияние везикоуретерального рефлюкса сходно с обструкцией, в результате которой появляется остаточная моча, способствую­щая росту бактерий. Кроме того, везикоуретеральный рефлюкс представляет собой механизм, с помощью которого инфициро­ванная моча забрасывается в почечные лоханки и проникает в паренхиму почек через открытые протоки на сосочках (интраре- нальный рефлюкс). Интраренальный рефлюкс характерен для верхних и нижних полюсов почки, где сосочки имеют плоские или вогнутые кончики.

Острый пиелонефрит. Он представляет собой острое гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфекцией, кото­рая попадает в почку гематогенным или восходящим путем и связана с везикоуретеральным рефлюксом.

В основе острого пиелонефрита лежат интерстициальное гнойное воспаление и некроз канальцев. Нагноение встречается в виде ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки, или крупных клинообразных участков нагноения. Лока­лизация очагов поражения имеет случайный характер, однако при пиелонефрите она связана с рефлюксом, и повреждения чаще всего встречаются в нижних или верхних полюсах почек. На самых ранних стадиях заболевания нейтрофильная инфильт­рация ограничивается пределами интерстициальной ткани. Од­нако вскоре воспаление захватывает канальцы и приводит к об­разованию характерных абсцессов с разрушением канальцев (рис. 18.14). Последние служат путем распространения процесса, и массы нейтрофилов часто вдоль поврежденного нефрона про­никают в собирательные трубки. Характерно, что клубочки ре­зистентны к инфекции. Вместе с тем в крупные очаги некроза могут быть вовлечены и клубочки, а при грибковом пиелонеф­рите (например, кандидозном) клубочки поражаются особенно часто.

Известны три основных осложнения острого пиелонефрита: папиллярный некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс. Па­пиллярный некроз возникает при диабете и при заболеваниях, со­провождающихся закупоркой мочевыводящих путей. Он бывает двусторонним, иногда односторонним. Обычно поражается одна, реже все пирамиды почки. На разрезе некротизированные кончики или дистальные две трети пирамид имеют серо-белый или желтый цвет и напоминают изменения при инфаркте. Мик­роскопически некротизированная ткань имеет вид, характер­ный для инфарктного коагуляционного некроза с сохраненны­ми контурами канальцев. Лейкоцитарный инфильтрат распола-

Рис. 18.14. Острый пиелонефрит.

гается на границе сохранной и разрушенной ткани. Пионефроз развивается при полной или почти полной обструкции мочевы­водящих путей, особенно при закупорке на высоком уровне. Поскольку дренирование гнойного экссудата невозможно, он скапливается в почечных лоханках, чашечках и мочеточниках, вызывая пионекроз. При перинефритическом абсцессе гнойное воспаление сквозь капсулу почки распространяется в окружаю­щую ткань.

После острой фазы пиелонефрита начинается рубцевание. Нейтрофильный инфильтрат сменяется преимущественно мо- нонуклеарным с макрофагами, плазматическими клетками, а позже лимфоцитами. Очаги воспаления замещаются рубцовой тканью, которую можно увидеть на кортикальной поверхности в зонах характерных фиброзных вдавлений. Такие рубцы мик­роскопически характеризуются атрофией канальцев, интерсти­циальным фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией. Вместе с тем пиелонефритические рубцы почти всегда сопровождаются воспалением, фиброзом и деформацией чашечек и лоханок, от­ражая роль восходящей инфекции и везикоуретерального реф- люкса в патогенезе этого заболевания.

65

Развитие острого пиелонефрита часто связано с предраспола­гающими заболеваниями, определяющими патогенез. К их числу относятся:

3. М. А. Пальцев том 2 часть 2

• обструкция мочевыводящих путей (врожденная или при­обретенная);

• инструментальное повреждение мочевыводящих путей (чаще всего при катетеризации);

• везикоуретеральный рефлюкс;

• беременность (у 4—6 % беременных развивается бактери- урия, а у 20—40 % появляются симптомы мочевой инфек­ции);

• пол и возраст больных. После 1-го года жизни (время по­явления врожденных аномалий у лиц мужского пола) и до возраста около 40 лет инфекции чаще встречаются у жен­щин, затем возрастает заболеваемость у мужчин в связи с гипертрофией предстательной железы и частыми инстру­ментальными исследованиями;

• предрасполагающие повреждения почек, представленные рубцеванием и обструкцией мочевыводящих путей;

• сахарный диабет, при котором острый пиелонефрит чаще всего связан с инструментальными исследованиями, общей повышенной чувствительностью к инфекции и нев­рогенной дисфункцией мочевого пузыря;

• иммуносупрессия и иммунодефицит.

Неосложненный острый пиелонефрит обычно имеет доброка­чественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции моче­выводящих путей, сахарном диабете и иммунных нарушениях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение, со­провождаться повторными приступами бактериемии. Наслое­ние папиллярного некроза часто приводит к острой почечной недостаточности.

Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефропатия. Хрони­ческий пиелонефрит представляет собой тубулоинтерстициаль- ное заболевание почек и проявляется хроническим тубулоин- терстициальным воспалением и рубцеванием почечной ткани, сопровождающимся вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Это заболевание служит частой причиной терминального пора­жения почек и обнаруживается у 11—20 % больных с переса­женной почкой и находящихся на диализе. Различают две формы хронического пиелонефрита: хронический обструктивный и хронический рефлюксный пиелонефрит (рефлюксная нефропа­тия).

Хронический обструктивный пиелонеф­рит. При этой форме хронического пиелонефрита закупорка мочевыводящих путей предшествует инфекции. Рецидив ин­фекции накладывается на диффузные или местные обструктив- ные повреждения и приводит к рецидивирующему воспалению и рубцеванию паренхимы почек, сопровождаясь признаками хронического пиелонефрита.Рефлюксная нефропатия. Это наиболее распро­страненная форма хронического пиелонефрита. Вовлечение в патологический процесс почек при рефлюксной нефропатии обнаруживается в раннем детском возрасте как результат насло­ения мочевой инфекции на врожденный везикоуретеральный и внутрипочечный рефлюкс. Рефлюкс может быть одно- и двусто­ронним. Таким образом, повреждение почек может выражаться рубцеванием и атрофией одной или обеих почек и заканчивать­ся хронической почечной недостаточностью. Везикоуретераль­ный рефлюкс обычно вызывает повреждение почек без инфек­ции (стерильный рефлюкс).

При хроническом пиелонефрите почки неравномерно смор­щены, а при двустороннем поражении асимметричны. При хро­ническом гломерулонефрите почки, наоборот, подвергаются диффузному и симметричному сморщиванию. В основе хрони­ческого пиелонефрита лежит образование грубых, дискретных, кортикомедуллярных рубцов, связанных с расширенными и де­формированными чашечками. Количество рубцов колеблется от одного до нескольких, они могут встречаться в одной или обеих почках. Большинство рубцов находится в верхних и ниж­них полюсах почек, что совпадает с частотой рефлюкса в этих участках.

Микроскопические изменения встречаются в основном в ка­нальцах и интерстиции. Обнаруживают атрофию одних и гипер­трофию других канальцев либо их дилатацию (рис. 18.15). Рас­ширенные канальцы могут быть заполнены коллоидными ци­линдрами (тиреоидизация канальцев, т.е. превращение их в структуры, напоминающие фолликулы щитовидной железы, за­полненные эозинофильным коллоидом). Наблюдают разную степень выраженности хронического интерстициального воспа­ления и фиброза в корковом и мозговом веществе. В случае ак­тивной инфекции в интерстиции появляются нейтрофилы, а в канальцах — гнойные цилиндры. В участках рубцевания в дуго­вых и междольковых артериях развивается облитерирующий эн- дартериит, а при гипертензии — гиалиноз и артериолосклероз. Вокруг слизистой оболочки чашечек часто встречается фиброз и появляется обильный воспалительный инфильтрат. Клубочки могут выглядеть нормальными, если не учитывать перигломеру- лярный фиброз. Вместе с тем, как и при гипертензии (см. главу 11), гломерулярные изменения включают в себя ишемическую фиброзирующую облитерацию, а также пролиферацию и не­кроз. У больных хроническим пиелонефритом и рефлюксной нефропатией на поздней стадии заболевания развивается вто­ричный фокальный сегментарный гломерулосклероз.

Необычной и относительно редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, который характеризуется накоплением пенистых макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, полиморфно-ядерных

Рис. 18.15. Хронический пиелонефрит.

лейкоцитов и гигантских клеток. Заболевание связано с инфи­цированием палочкой протея (Proteus) и обструкцией; образу­ются крупные желто-оранжевые узелки, которые внешне можно спутать с почечно-клеточным раком.