Поражением

б

Обозначения: а — непосредственно над поражением: дегенерация зад­них столбов, а также спинноталамического и спинномозжечкового трактов; б — значительно выше поражения: сохранение клиновидных пучков и менее тяже­лая дегенерация указанных выше трактов

так как клиновидный пучок состоит из восходящих волокон, присоединяющихся к спинному мозгу выше уровня указанного поражения (схема 26.8). Дегенерация пораженных аксонов вос­ходит к клиновидному пучку и ядру тонкого пучка в продолго­ватом мозге. Восходящее перерождение в заднем спинно-моз- жечковом пути распространяется до нижней мозжечковой ножки и в мозжечок, а такой же процесс в переднем спинно­мозжечковом пути — в среднюю долю мозжечка. При таких по­ражениях наиболее заметные морфологические изменения — это утрата миелина и глиоз. Данные изменения значительнее выра­жены в задних столбах, поскольку впадение нормальных миели- новых волокон выше очага поражения скрывает утрату таких волокон в спинно-мозжечковом и спинно-таламическом путях.

Нисходящее перерождение. В спинном мозге этот процесс определяется ниже поперечного поражения, одна­ко может также возникать и в результате поражений определен­ных частей головного мозга. В первом случае дегенерация наи­более выражена в боковом и переднем пирамидных путях. Во втором случае при цереброваскулярных расстройствах происхо­дит разрушение двигательных волокон во внутренней капсуле. Отмечаются дегенерация перекрестных пирамидальных путей на противоположной стороне, а также неперекрестного пирами­дального пути на той же стороне (схема 26.9).

Спинальные повреждения. Травматические воздействия, приводящие к таким повреждениям, могут реализовываться в виде давления или удара по позвоночному столбу. При давящих воздействиях на позвоночник в нем возникают подвывихи, переломы, смещения. Чаще всего этому способствуют резкие сгибания и выпрямления. Удары наносятся летящими предме­тами (пулями, осколками), а также тупыми предметами, ножа­ми, кинжалами и т.д. Прогноз определяется протяженностью не-

Обозначения: а — под поперечным поражением: дегенерация кортикос­пинальных трактов; б — спустя продолжительный период времени после ин­фаркта в зоне внутренней капсулы; дегенерация в одном кортикоспинальном тракте

обратимого повреждения, происходящего на уровне травмы, в зоне которой возникает геморрагический некроз. Поврежден­ный спинной мозг приобретает мягкую консистенцию, выгля­дит набухшим, нередко имеет признаки гематомиелии, т.е. кро­воизлияния в вещество мозга. Массы крови нередко принимают веретеновидную форму, распространяясь на некоторое расстоя­ние выше и ниже уровня повреждения. С течением времени по­гибшая ткань удаляется, отмечается значительное сужение спинного мозга. В качестве отдаленного результата такой трав­мы (часто через несколько лет) развивается посттравматическая сирингомиелия (сирингомиелия — это образование полостей и глиоз в веществе спинного мозга).

Грыжа межпозвоночного диска. Такая грыжа служит частой причиной сдавливания корешков, реже самого спинного мозга. Межпозвоночный диск включает центральный узел, представленный полужидким матриксом и студенистым ядром, которое состоит из упругой студенистой хрящевой ткани (через студенистые ядра проходят оси движения позвоночного столба). Центральный узел окружен так называемым фиброз­ным кольцом из фиброзной ткани и фиброзного хряща. Задний сегмент этого кольца тоньше остальных и прикреплен к кости менее плотно. Поэтому при сильных сотрясениях часть матрик­са студенистого ядра способна образовывать грыжевые выпячи­вания через задний сегмент фиброзного кольца. Такое пораже­ние, часто называемое грыжей межпозвоночного диска, просле­живается обычно в заднебоковой зоне вокруг задней продоль­ной связки. Оно появляется на одной стороне и сдавливает нервный корешок в межпозвоночном отверстии.

Указанная грыжа чаще встречается в поясничной области. В порядке убывающей частоты поражаются диски следующих позвонков: Ly/Sj, L_IV/L_V и L_in/L_Iv. Изредка грыжи возникают в шейном отделе позвоночника. Если грыжа диска имеет неболь­шие размеры, местные боли обусловлены раздражением задней продольной связки. При крупных размерах грыжи могут быть корешковые боли, возникающие вследствие сдавливания нер­вов, которые выходят из позвоночного столба. Тогда развивает­ся симптоматика ишиалгии (болей по ходу седалищного нерва; не путать с ишиасом, т.е. пояснично-крестцовым радикулитом, проявляющимся болями и нарушением чувствительности по ко­решковому типу). Более редкие центральные грыжи дисков имеют еще большее значение. Они сдавливают (конский) хвост спинного мозга, в результате чего могут наступить парапарез (уменьшение амплитуды движений, в данном случае нижних конечностей), а также дисфункция сфинктеров.

Шейный спондилез. Он возникает в результате де­генерации межпозвоночных дисков в шейной области. Вторич­ные изменения затрагивают суставной и связочный аппарат. При этом дисковые пространства сужаются, а ткань диска, как правило, сзади, вдается в спинномозговой канал. По верхнему и нижнему краям позвонков формируются клювовидные и шипо­видные остеофиты (патологические костные наросты). По мере прогрессирования спондилеза, кроме сдавливания нервных ко­решков, могут возникать препятствия для кровоснабжения спинного мозга, особенно в местах сужения позвоночного кана­ла. Между тем клиническая важность шейного спондилеза не определена, так как рентгенологически его можно продемон­стрировать примерно у 50 % людей старше 50 лет и примерно у 75 % — старше 65. Поэтому предполагают, что вторичное ише­мическое повреждение спинного мозга — цервикальная миелопа- тия — встречается только у тех людей, у которых предсущест- вующее врожденное сужение позвоночного канала усиливается процессами, развивающимися при шейном спондилезе.

Сосудистые поражения. Если возникает инфаркт спинного мозга, то причина его обычно заключается в поражении перед­ней спинальной артерии. Нарушения кровоснабжения вент­ральной части спинного мозга отмечают при нейросифилисе, коллагеновых заболеваниях, сдавливании сегментарной артерии растущей опухолью, расслаивающей аневризме аорты и после­операционных осложнениях после вмешательств на аорте. Кроме того, бывают врожденные артериовенозные мальформа- ции. Их обнаруживают у лиц обоего пола и любого возраста, на

6. м и 7-м десятках жизни они больше распространены у муж­чин. Эти поражения в основном локализованы в тораколюм- бальной области. Мальформации могут располагаться экстра- или интрадурально, или же и там, и там. У большинства боль­ных отмечают ухудшение всех спинальных функций, что симу­лирует компрессию спинного мозга. Примерно 10—15 % таких пациентов действительно страдают от острой спинномозговой компрессии, вызванной кровоизлиянием.