6. Врожденные аномалии (пороки развития) центральной нервной системы. Повреждения головного мозга в перинатальном периоде

Врожденные аномалии в момент исследования, как правило, отражают ту или иную стадию развития мозга. В большинстве случаев этиология и патогенез пороков развития центральной нервной системы остаются неизвестными. Этиологические агенты могут приводить либо к недостаточному нормальному развитию, либо деструктивным изменениям в нервной ткани. Известно, что в ходе сегментарного развития головного мозга в режиме определенной регуляции экспрессируются гомеотичес- кие и другие гены. Дальнейшее изучение строения и функции таких генов поможет объяснить природу пороков развития центральной нервной системы.

Дефекты нервной трубки. Недостаточное закрытие части нервной (невральной) трубки или новое открытие в какой-то ее части после нормального закрытия могут приводить к одной из нескольких аномалий развития. Однако все пороки развития ха­рактеризуются аномалиями как в нервной ткани, так и приле­жащих костных и(или) мягких тканях. Пороком развития перед­него конца нервной трубки является анэнцефалия, проявляю­щаяся в отсутствии головного мозга и свода черепа (см. главу 8). Этот порок чаще всего отмечается у плодов женского пола и предположительно развивается примерно к 28-му дню внутри­утробной жизни. Передний мозг перестает развиваться, и все, что остается на его месте, составляет лишь area cerebrovasculosa — остаток в виде плоского поля дезорганизованной мозговой тка­ни с примесью эпендимы, сосудистого сплетения и клеток обо­лочек мозга. Структуры мозга, относящиеся к задней черепной ямке, как правило, сохранены. Еще одной формой дефектов нерв­ной трубки является энцефалоцеле — выпячивание (дивертикул) в зоне порока развития центральной нервной системы, ткань ко­торой выступает через дефект в полость черепа. Чаще такой по­рок встречается в затылочной зоне или задней черепной ямке.

Наиболее распространенные формы дефектов нервной труб­ки у новорожденных затрагивают спинной мозг. При этом отме­чают недостаточное закрытие или новое открытие каудальной части нервной трубки. Спинальная дизрафия (незаращение по средней линии) и расщелина позвоночника (spina bifida) могут проявляться как бессимптомные костные пороки или же как тя­желые аномалии развития с уплощенным дезорганизованным сегментом спинного мозга, связанным прилежащим выпячива­нием оболочек. Миеломенингоцеле (или менингомиелоцеле) — еще одна форма, при которой происходит распространение ткани центральной нервной системы через дефект в позвоноч­ном столбе. Термин «менингоцеле» означает выпячивание лишь оболочек. Неврологические нарушения чаще всего связаны со структурными аномалиями в спинном мозге, а иногда и с ин­фекционными осложнениями, возникающими со стороны тон­кой полоски кожи, которая покрывает дефект. Миеломенинго- целе поражает обычно пояснично-крестцовую область и прояв­ляется в недостаточности двигательной или чувствительной функции нижних конечностей, а также в нарушениях функций кишечника и мочевого пузыря.

Этиология дефектов нервной трубки неизвестна. Заболевае­мость значительно варьирует между различными этническими группами. Антенатальную диагностику можно облегчить с по­мощью современных методов контрастных изображений (маг­нитно-резонансных, ультразвуковых и компьютерно-томогра­фических), а также цитологического скрининга материнской крови на а-фетопротеин, уровень которого при дефектах нерв­ной трубки повышен. При последующих беременностях вероят­ность повторения дефектов нервной трубки оценивается в 4— 5 %. Одним из факторов риска для этих заболеваний считают недостаточность фолатов.

Аномалии переднего мозга. Выделяют несколько форм ано­малий. Полимикрогирия характеризуется истончением и утратой нормальных внешних контуров мозговых извилин. Последние выглядят узкими, необычайно многочисленными и неравномер­но сформированными. Серое вещество коры состоит всего из 4 слоев (иногда меньше) с включениями тканей оболочек в зонах, которые при нормальных условиях представляли бы собой по­верхностный слой коры.

Отмечают аномалии объема головного мозга, который может быть патологически маленьким (микроэнцефалия) или, наоборот, ненормально большим (мегалэнцефалия). Микроэнце­фалия встречается чаще. Она может быть следствием разных причин: хромосомных аберраций; фетального алкогольного синдрома у детей, родившихся от больных алкоголизмом; ин­фекции, вызванной у плода вирусом иммунодефицита HIV-1. Установлено, что при микроэнцефалии количество нейронов в новой коре уменьшается и это приводит к изменению структу­ры складчатости вещества мозга. Снижение числа извилин ва­рьирует от просто макроскопически заметной величины до пол­ного исчезновения извилин и появления у головного мозга гладкой поверхности (лиссэнцефалии или агурии).

Миграция нейронов из зародышевого матрикса (находяще­гося в перивентрикулярной зоне нейронной и глиальной проли­ферации) через глубоко расположенные структуры к месту окончательной локализации в коре — процесс сложный, кото­рый может происходить извращенно. Рассеянные скопления нейронов в виде своеобразных пучков, находящихся в белом ве­ществе мозга, — нейронные гетеротопии, — можно обнаружить вдоль путей миграции этих клеток в виде либо крупных конгло­мератов, либо мелких групп.

Голопрозэнцефалия представляет собой группу аномалий перед­него мозга, характеризующихся неполным отделением друг от друга полушарий мозга по срединной линии. Наиболее тяжелые формы данного порока сопровождаются так называемыми анома­лиями срединной линии лица (если задняя срединная линия — это вертикаль, условно проводимая по остистым отросткам по­звонков, то передняя срединная линия условно проводится по се­редине грудины) и включают циклопию (наличие только одного глаза, располагающегося на лице по срединной линии). При менее тяжелых формах отмечают отсутствие зрительных нервов и связанных с ними структур. Известно, что голопрозэнцефалия возникает при трисомии 13, иногда трисомии 18 (см. главу 8).

При аеенезии мозолистого тела отсутствуют пучки белого ве­щества. При рентгеновских и других способах получения изо­бражения определяются деформированные боковые желудочки. На кристеллеровских (E.Christeller) гистологических срезах, произведенных через весь головной мозг, можно обнаружить пучки белого вещества, ориентированные в переднезаднем на­правлении. Что касается отсутствия (агенезии) мозолистого тела, то оно выявляется не только у умственно отсталых паци­ентов, но и у лиц с нормальными ментальными характеристика­ми. Указанный порок бывает выражен в полной мере или час­тично. В последнем случае отсутствует хвостовая часть мозолис­того тела и вместо нее часто обнаруживается липома.

Аномалии задней черепной ямки. Мальформация Ар­нольд а—К и а р и (I.Arnold, H.Chiari). Этот порок в России называется синдромом Арнольда—Киари, или аномалий разви­тия Киари II типа. Синдром выражается в малых размерах зад­ней черепной ямки и пороках срединных отделов мозжечка, проявляющихся в проникновении ткани червя мозжечка в боль­шое затылочное отверстие, гидроцефалии и поясничном миело- менингоцеле. Встречаются и другие сочетанные изменения:

S-образная деформация или смещение продолговатого мозга в каудальном направлении, мальформация крыши среднего моз­га, стеноз (сильвиева) водопровода, церебральные гетеротопии (возникновение в ходе эмбриогенеза ткани мозга на необычном месте) и гидромиелия (появление полостей в спинном мозге, за­полненных жидкостью, или избыточное накопление жидкости в спинномозговом канале).

Мальформация Денд и—У о к е р a (W.E.Dandy, А.Е.Walker; болезнь Денди—Уокера). Болезнь характеризуется расширением задней черепной ямки. Червь мозжечка отсутству­ет или имеется лишь в рудиментарной форме, т.е. в виде перед­ней порции. На его месте располагается крупная срединная киста, выстланная эпендимой, которая соприкасается с внеш­ней поверхностью мягкой мозговой оболочки. Киста представ­ляет собой ни что иное как расширенный и не имеющий крыши IV желудочек. Таким он стал из-за отсутствия нормально сфор­мированного червя мозжечка. В связи с мальформацией Ден­ди—Уокера нередко выявляются аномалии ядер стволовой час­ти мозга и иные церебральные и системные пороки развития.

Сиринго- и гидромиелия. Это связанные друг с другом забо­левания, которым свойственны сегментарное или более продол­жительное удлинение центрального (спинномозгового) канала (гидромиелия) или формирование полостей в виде расщелин во внутренней части спинного мозга (сирингомиелия, сиринкс). Такие поражения обусловлены разрушением прилежащего серо­го и белого вещества; окружены зоной глиоза. Чаще поражается шейный отдел спинного мозга, но щелевидные полости могут распространяться в стволовую часть мозга (сирингобулъбия). Указанные патологические полости обнаруживают при опухо­лях спинного мозга, они могут располагаться как над, так и под интраспинальным новообразованием. Гистологические измене­ния напоминают таковые при сирингомиелии, возникающей в результате порока развития. Этиология и патогенез сиринго- и гидромиелии неизвестны.

Повреждение мозга в перинатальном периоде. Если невроло­гическое двигательное, непрогрессирующее нарушение развива­ется в перинатальном периоде (между 28-й неделей внутриут­робной жизни плода и 7-ми сутками жизни новорожденного), то независимо от причины такое нарушение можно называть церебральным параличом. Недоношенные новорожденные под­вержены повышенному риску паренхиматозного кровоизлияния в зародышевый матрикс возле соединения таламуса и хвостато­го ядра. Кровоизлияние может быть локализованным (очаго­вым) или же распространяется в систему желудочков, а оттуда в субарахноидальное пространство, иногда приводя к гидроцефа­лии. У недоношенных новорожденных встречаются ишемичес­кие инфаркты в перивентрикулярном белом веществе (пери- вентрикулярная лейкомаляция). Последние представляют собой пятна (бляшки) с желтоватым оттенком, состоящие из раздель­ных зон некроза и обызвествления белого вещества. При об­ширных поражениях в последующем развивается киста.

Если в процесс вовлечено и серое, и белое вещество, то такие массивные деструктивные изменения распространяются на оба полушария и называются мулътикистозной энцефалопатией. Пе­ринатальные ишемические поражения коры большого мозга по­вреждают борозды во всей их глубине, что приводит к формирова­нию прореженных глиозных извилин (улегирии, т.е. к рубцовой деформации извилин). Ишемическое повреждение затрагивает базальные ядра и таламус, сопровождаясь частичной утратой ней­ронов и глиозом. Позднее, после наступления миелинизации (примерно в 6-месячном возрасте), искаженное и неравномерное образование миелина придает глубоким ядрам мраморный вид, отсюда и соответствующее название — status marmoratus. Вследст­вие поражений хвостатого ядра, путамена (скорлупы чечевицеоб­разного ядра) и таламуса развивается хореоатетоз — сочетание хореического гиперкинеза (быстрых размашистых беспорядочных движений на фоне мышечной гипотонии) с атетозом (стереотип­ными вычурными движениями небольшого объема).