6. Заболевания центральной нервной системы, связанные с различными видами недостаточности, интоксикации и лучевой терапии

Витаминная недостаточность. Витаминные дефициты явля­ются довольно частой причиной неврологических заболеваний. Последствия таких поражений, однажды возникнув, часто оста­ются навсегда. Несмотря на то что витаминные дефициты могут развиваться у лиц, в прочих отношениях здоровых, они все же встречаются в основном у людей с нарушениями питания или пищеварения.

Недостаточность тиамина (витамина Bj). Тиа- миновый дефицит приводит к болезни бери-бери, проявляющей­ся в двух типах (сухом и влажном), и к синдрому Вернике—Корса­кова (см. главу 9).

Недостаточность витамина В₁₂ (цианокобала- мина). Это заболевание рассмотрено в разделе главы 12, посвя­щенном мегалобластной анемии. Наиболее тяжелые и потенци­ально необратимые воздействия дефицита витамина В₁₂ пагубны именно для нервной системы. Неврологические симптомы могут проявляться в подостром виде: через несколько недель от начала воздействия развиваются незначительная атаксия (нару­шение движений), онемение и чувство покалывания в нижних конечностях. Эти явления могут быстро прогрессировать и переходить в спастическую слабость мышц нижних конечнос­тей. На поздних стадиях болезни иногда возникает полная пара­плегия (паралич) нижних конечностей. Если начать лечение ви­тамином В₁₂ до развития параплегии, то можно достичь замет­ного клинического улучшения, в противном случае надежд на выздоровление нет.

На ранних стадиях заболевания дефицит витамина сопро­вождается набуханием слоев миелина и появлением в нем ва­куолей. Процессу свойственно сегментарное распространение на том уровне спинного мозга, который соответствует середине грудной клетки. Со временем аксоны восходящего тракта зад­них столбов спинного мозга и нисходящих пирамидальных трактов подвергаются дегенерации. Именно такое сочетанное поражение аксонов обоих трактов характерно для недостаточ­ности витамина В₁₂ (изолированные формы дегенерации одного или другого тракта отмечают при нескольких заболеваниях спинного мозга), оно получило название подострой сочетанной дегенерации спинного мозга.

Неврологические последствия недостаточности поджелудоч­ной железы и печени. Для восполнения энергетических потреб­ностей мозговая ткань постоянно нуждается в глюкозе и кисло­роде. Уменьшение или повышение снабжения этой ткани дан­ными веществами значительно влияет на ее структурно-функ- циональное состояние.

Г ипогликемия. Морфологические изменения напо­минают описанные ранее последствия гипоксии мозга. Отмеча­ют избирательное вовлечение в процесс больших пирамидаль­ных нейронов коры головного мозга. При тяжелом поражении может развиваться (псевдо)ламинарный некроз коры, затраги­вающий слои преимущественно с III по V. Весьма чувствителен к снижению снабжения глюкозой (как, впрочем, и к гипоксии) гиппокамп, в котором в секторе Соммера (A.R.Sommer) утрачи­ваются пирамидальные нейроны. Такие же последствия гипо­гликемии прослеживаются и в отношении грушевидных невро- цитов мозжечка (клеток Пуркинье). Более того, при тяжелой и продолжительной гипогликемии возникает глобальное пораже­ние нейронов головного мозга.

Г ипергликемия. Состояние гипергликемии встречает­ся, как правило, при неадекватно контролируемом течении сахар­ного диабета и может быть патогенетически связано с кетоацидо- зом или гиперосмолярной комой, обусловленной резким повышени­ем осмотического давления плазмы крови. Развиваются обезво­живание, спутанность, а затем помрачение сознания и в конце концов кома. Потеря жидкости должна быть постепенно возме­щена, иначе возникает тяжелый отек головного мозга.

Печеночная энцефалопатия. При печеночной коме изменения в центральной нервной системе затрагивают в основном глиальные элементы. Дегенеративные изменения раз­виваются в астроцитах, находящихся в коре, базальных ганглиях и других подкорковых зонах серого вещества. В нейронах ника­ких морфологических изменений не обнаружено.

Токсические поражения. Контакт человека с токсинами ней- ротропного действия происходит главным образом в условиях промышленного производства. Он может выражаться в единич­ных случаях или иметь массовый характер. Определить вид ток­сического агента по клинико-морфологическим признакам по­ражения нелегко, а подчас и невозможно, так как очень многие промышленные воздействия и агенты в избыточной дозе прояв­ляют токсический эффект.

Окись углерода. Многие морфологические измене­ния, развивающиеся в мозговой ткани после острого воздейст­вия моноксида углерода, являются следствием гипоксии. Так, избирательное повреждение нейронов, располагающихся в III и V слоях коры большого мозга, сектора Соммера в гиппокампе и клеток Пуркинье, — известная в настоящее время последова­тельность поражений при отравлении окисью углерода. Кроме того, при гипоксии, обусловленной воздействием моноксида, можно гораздо чаще, чем при гипоксии другой этиологии, обна­ружить двусторонний некроз бледного шара (медиальных участ­ков чечевицеобразного ядра полушария большого мозга, разде­ленных между собой и отделенных от скорлупы медиальной и латеральной мозговыми пластинками). Изредка через несколько недель после отравления в белом веществе мозга могут возник­нуть демиелинизирующие поражения.

Метиловый спирт. Патологические изменения при от­равлении метанолом (древесным спиртом) чаще и значительнее всего проявляются в сетчатке глаз. Остро развивающаяся дегене­рация зрительно-ганглиозных нейронов этой оболочки глаз, по- видимому, является патогенетической основой для быстро возни­кающей слепоты. Если доза метанола при отравлении достаточно высока, то можно наблюдать избирательный двусторонний не­кроз путамена. Механизм действия древесного спирта на сетчатку остается неясным, хотя есть сведения о том, что один из формиа­тов (солей муравьиной кислоты), главных метаболитов метанола, играет главную роль в токсическом поражении сетчатки.

Этиловый спирт. Алкогольные поражения у взрослых. Несмотря на то что острые последствия приема алкоголя обра­тимы и не вызывают продолжительных неврологических рас­стройств, хронический алкоголизм обусловливает разнообраз­ные изменения нервной системы. Поскольку хроническое упот­ребление алкоголя сопровождается нарушением питания орга­низма, решить вопрос о том, что является ведущим — постоян­ное поступление алкоголя или вторичные трофические дефици­ты — довольно трудно. Известны симптомы дисфункции мозжеч­ка у больных алкоголизмом: примерно 1 % лиц, потребляющих алкоголь в больших дозах в течение ряда лет, страдают статичес­кой атаксией (нарушением равновесия туловища в положениях стоя и сидя), нетвердой походкой и нистагмом (непроизвольны­ми, ритмическими движениями глазных яблок). На ранних эта­пах алкоголизма развиваются атрофия и утрата клеток-зерен (мелких клеток зернистого слоя коры мозжечка), преимущест­венно тех, которые находятся в передней части червя мозжечка. При хроническом алкоголизме отмечают утрату клеток Пуркинье, иногда полную, а также пролиферацию близлежащих астро­цитов. Разрастание астроцитов создает некий слой клеток — бергманновский глиоз (G.H.Bergmann), расположенный между ис­тощенным зернистым слоем и молекулярным слоем мозжечка.

Фетальный алкогольный синдром. Развивающаяся нервная система плода человека очень чувствительна к воздействию этанола. Потребление алкоголя во время беременности (осо­бенно в значительных дозах) сопровождается тератогенным эффектом, приводящим к развитию фетального алкогольного синдрома. Он характеризуется задержкой роста туловища и развития центральной нервной системы, аномалиями лица (например, эпикантус —- вертикальная кожная складка, при­крывающая медиальный угол глазной щели; эпикантус не яв­ляется аномалией у представителей монголоидной расы и не­которых групп австралонегроидной расы), дефектами перего­родок (пороками) сердца, аномалиями суставов, замедленным общим развитием и умственной отсталостью. Степень выра­женности перечисленных признаков может варьировать от лег­кой до тяжелой. При патологоанатомическом исследовании час­той находкой является микроцефалия (малые размеры голов­ного мозга и мозгового черепа), нередко отмечаются также на­рушения развития мозжечка и стволовой части мозга, агенезия (аплазия, отсутствие) мозолистого тела. Под микроскопом можно обнаружить явления так называемой прерванной миг­рации, которые документируются в виде гетеротопических пучков нейронов, находящихся то в мозговых оболочках, то в белом веществе.

Поражения, вызванные метотрексатом и радиацией. Интоксикация метотрексатом (антиметаболи­том и аналогом фолиевой кислоты, используемым в качестве противоопухолевого препарата) развивается, как правило, у тех онкологических больных, которым его назначают в сочетании с радиотерапией. Временной интервал между началом примене­ния препарата и первыми признаками интоксикации колеблет­ся и может растягиваться на несколько месяцев. Симптомати­ка, начинающаяся с сонливости, атаксии и спутанности созна­ния, может быстро прогрессировать. В этом случае возникают признаки коматозного состояния. В исключительных случаях наступает смерть от метотрексатного нейротоксикоза. Патоге­нез такого ятрогенного заболевания и механизмы танатогенеза (динамики изменений в процессе умирания) остаются неизвест­ными. Морфологической основой для указанной симптоматики служат очаги некроза в белом веществе большого мозга. Чаще всего их можно найти в зонах, прилежащих к боковым желудоч­кам, но иногда и в других зонах белого вещества, например в стволовой части мозга. В аксонах, окружающих очаги некроза, часто определяются участки их расширения — аксонные сфе­роиды. Кроме того, вблизи от очагов некроза выявляются дис­трофическая минерализация (обызвествление) и глиоз.

Ионизирующая радиация, которую используют в онкологи­ческой практике в терапевтических целях, может оказывать от­сроченное нейрбтоксическое действие. Такой ятрогенный эф­фект реализуется независимо от воздействия метотрексатом, но довольно часто в сочетании с ним. В чистом виде отсроченные радиационные эффекты нередко проявляются как быстро про­грессирующая симптоматика: головные боли, тошнота, рвота и отек диска зрительного нерва. Такая симптоматика начинает нарастать по прошествии нескольких месяцев, а иногда и лет после облучения. Отсюда название «отсроченные эффекты». Важнейшим морфологическим изменением центральной нервной системы при облучении является некроз, осложненный отеком ткани мозга. Как правило, очаги некроза встречаются только в белом веществе, в них погибают астроциты, аксоны, олигоденд- роциты и кровеносные сосуды. По периферии таких очагов об­наруживают белковые сфероиды, а в кровеносных сосудах — утолщенные стенки с расположенным интрамурально фибрино­подобным материалом. Помимо некротических изменений, в группу ятрогенных отсроченных эффектов входят различные опухоли центральной нервной системы. В течение нескольких лет после лучевой терапии больной может не испытывать ника­ких изменений со стороны центральной нервной системы, но потом у него может развиться низкодифференцированная сар­кома, глиома или менингиома.