6. Демиелинизирующие заболевания

Эти заболевания характеризуются периаксиальной демиелини- зацией, т.е. разрушением миелинового слоя нервных волокон над осевыми цилиндрами (аксонами, отростками нейрона) и некоторой сохранностью аксонов. К таким заболеваниям отно­сятся: рассеянный (множественный) склероз, диффузный скле­роз нервной системы (болезнь Шильдера; P.F.Schilder), нейро­миелит зрительного нерва, острый диссеминированный энце­фаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит, про­грессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, централь­ный понтинный миелинолиз (демиелинизация центральных от­делов варолиева моста), подострый склерозирующий панэнце­фалит, а также отравления окисью углерода. Все они отличают­ся от генетических нарушений формирования миелина (дисми- елинизации или лейкодистрофии), а также от болезней, сопро­вождающихся вторичными по отношению к разрушению нейро­нов вариантами распада миелина (валлеровской дегенерацией). Демиелинизирующие заболевания включают хронические забо­левания, при которых развиваются выраженный глиоз в очагах демиелинизации, что отмечается при рассеянном склерозе (см. ниже); острые состояния, связанные с экссудативными воспа­лительными изменениями, такими как острый диссеминиро­ванный (перивенозный) энцефаломиелит и острый геморраги­ческий лейкоэнцефалит.

Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминиро­ванный склероз). Это самая распространенная форма демиели- низирующих заболеваний, которая характеризуется очаговой демиелинизацией и глиозом головного и спинного мозга. Как правило, рассеянный склероз начинается в возрасте до 50 лет, часто у подростков и молодых взрослых лиц. Ему свойственно хроническое течение с периодами ремиссии и обострения. Со временем нарастает нетрудоспособность. Периоды ремиссии могут продолжаться годами, а степень прогрессирования и тя­жести болезни значительно варьирует. У некоторых пациентов заболевание без всяких видимых причин бурно прогрессирует на поздних стадиях, но иногда оно отличается равномерным развитием с самого начала и появлением в финале атаксической параплегии (паралича обеих верхних или нижних конечностей). Частым и ранним признаком рассеянного склероза является нев­рит зрительного нерва, обусловленный очаговой демиелиниза­цией.

Клиническая симптоматика рассеянного склероза определя­ется очагами демиелинизации, неравномерно расположенными в ткани головного и спинного мозга. Острые поражения прояв­ляются в виде желтоватых и сочных фокусов, хронические по­ражения — в виде плотных сероватых и как бы полупрозрачных очажков. В первом случае имеются периаксиальная демиелини-

зация с инфильтрацией липидосодержащими макрофагами, а также периваскулярные лимфоплазмоцитарные муфты. По мере «старения бляшек» степень клеточной инфильтрации снижает­ся, но появляются признаки утолщения сосудистых стенок и глиоза. Правда, значительного сокращения или деформации ткани мозга при этом не происходит. Иногда отмечается час­тичная ремиссия, связанная с уменьшением воспалительного отека в зонах и вокруг зон острого поражения, после чего де- миелинизированные аксоны сохраняются и функционируют в течение долгого времени. Однако многие из них в конце концов подвергаются валлеровскому перерождению (см. выше).

В зоне онагов демиелинизации нейроны могут быть немного изменены. Старые очаги демиелинизации хорошо заметны бла­годаря бледной окраске, обусловленной полной утратой миели­на, и четкой границе с окружающей неповрежденной тканью. Наиболее мелкие очаги, достигающие лишь нескольких милли­метров в диаметре, обычно округлые, более крупные, наоборот, обладают неправильной формой и могут быть сливными. Как правило, почти все изменения, обнаруживаемые при патолого­анатомическом исследовании, «старые». Их количество, вели­чина и распределение значительно варьируют. Все же лучше всего такие очаги определяются в белом веществе мозжечка, а также по краям боковых желудочков и по линии стыка серого и белого вещества. Иногда они встречаются в корковом веществе и подкорковых ядрах. Очаги демиелинизации нередко выявляют в стволовой части мозга, главным образом вокруг водопровода (сильвиева водопровода) и IV желудочка. В виде характерных бледных зон, нарушающих структуру серого вещества, их можно обнаружить и в спинном мозге. При нарушении зрения указан­ные очаги способны выявляться и в зрительном нерве.

К сожалению, пока нет методических приемов точной диа­гностики рассеянного склероза. С различной степенью надеж­ности диагноз может быть поставлен при сравнительном изуче­нии клинических, различных электрофизиологических показа­телей и данных анализа ликвора. Иногда для идентификации очаговых поражений используют компьютерную томографию с высокой разрешающей способностью, а также видеомонитор- ное исследование головного и спинного мозга. При острой форме рассеянного склероза в 1 мл спинномозговой жидкости может содержаться более 5 лимфоцитов, у 85—95 % больных от­мечается увеличение соотношения иммуноглобулинов к альбу­минам с наличием олигоклонального IgG.

Выделяют два важнейших варианта рассеянного склероза: нейромиелит зрительного нерва и суданофилъный диффузный скле­роз. Первый встречается у взрослых людей и характеризуется быстрой потерей зрения, развитием параплегии (см. выше) вследствие обширного формирования очагов демиелинизации в головном мозге, зрительных нервах и спинном мозге. Второй

19. 585

    Зак. М. А. Пальцев , т. 2, ч. 2

20. вариант относится к детской патологии. Для него характерны остро прогрессирующее течение с поражением белого вещества мозга, в частности в затылочных долях, а также наряду с разру­шением аксонов появление в зонах поражения обильных скоп­лений макрофагов.

В настоящее время в этиологии рассеянного склероза прида­ют большое значение как генетическим факторам, так и факто­рам окружающей среды. Во-первых, отмечается повышенная частота выявления антигенов HLA главного комплекса гисто­совместимости: АЗ, В7, DQwl, DQB1, DQA1. Во-вторых, дан­ные эпидемиологических исследований свидетельствуют о важ­ности влияния факторов окружающей среды на детский орга­низм. Наблюдаются значительный географический разброс в показателях заболеваемости рассеянным склерозом по различ­ным регионам нашей планеты, склонность к сохранению таких показателей у эмигрантов, покинувших родину после 14-летне­го возраста. Кроме того, обнаружена повышенная заболевае­мость у родных братьев и сестер, в частности близнецов, а также у родителей больных. Не исключают и инфекционную природу заболевания. При острых формах рассеянного склероза в лик- воре увеличивается содержание Т-лимфоцитов (Т4 и Т8) и плаз­матических клеток, а также появляются IgG-антитела. Такие иммунологические признаки можно интерпретировать как по­казатели ответной реакции на воздействие нейротропного виру­са или же как показатели аутоиммунного ответа на невральный тканевый компонент (подобный тому, который возникает при экспериментальном аутоаллергическом энцефаломиелите). О ви­русной этиологии заболевания свидетельствуют относительно высокие титры антител к вирусу кори, определяемые в сыворот­ке крови и спинномозговой жидкости, а также повышенное ко­личество антител к некоторым другим вирусам. Имеется много противоречивых данных о выделении различных вирусов из тканей больных рассеянным склерозом и о выявлении вирусо­подобных частиц при электронной микроскопии. Об аутоим­мунной этиологии свидетельствует то обстоятельство, что анти­тела, действующие совместно с комплементом и обнаруженные у пациентов с рассеянным склерозом, в культуре нервной ткани вызывают ее демиелинизацию. Однако такие антитела встреча­ются и при различных недемиелинизирующих заболеваниях.

Острый диссеминированный (перивенозный) энцефаломие­лит. Это однофазное самокупирующееся заболевание, которое распространено в основном среди детей старших возрастных групп и среди молодых взрослых лиц. Оно наблюдается после различных вирусных инфекций (эпидемического паротита, кори, ветряной оспы и краснухи), респираторных заболеваний, преимущественно вирусных, а также вакцинаций против нату­ральной оспы и бешенства. Болезнь характеризуется быстрым началом и развивается между 5-м и 14-м днями после какой- либо из перечисленных инфекций или вакцинации. Для острого диссеминированного энцефаломиелита типичны диффузные поражения головного и спинного мозга в виде очажков периве- нулярной демиелинизации. На ранних стадиях болезни такие очажки сопровождаются воспалительным отеком и инфильтра­цией главным образом нейтрофилами, а на поздних стадиях — лимфомакрофагальной инфильтрацией. При возникновении ос­ложнений развивается аутоаллергическая реакция, направленная против таких антигенов в центральной нервной системе, как миелиновый основной белок. Не исключается возможность им­мунной реакции на какой-либо вирус или инфицированные им клетки. В эксперименте получены данные, свидетельствующие в пользу иммунной реакции: оказалось, что болезнь можно вы­звать у здоровых подопытных животных путем введения им сен­сибилизированных лимфоцитов от больных животных того же вида.

Острый геморрагический лейкоэнцефалит. Это редкое забо­левание, которое характеризуется быстрым началом, быстрым клиническим течением и смертельным исходом. Оно может раз­виваться после вирусных (как правило, респираторных) инфек­ций, а также быть осложнением септического шока, лекарст­венной терапии и разных состояний (например, тромботичес­кой, тромбоцитопенической пурпуры), сопровождающихся ре­акциями гиперчувствительности. При патологоанатомическом исследовании трупов людей, умерших от острого геморрагичес­кого лейкоэнцефалита, обнаруживают набухание головного мозга и многочисленные петехии, особенно в белом веществе. Под микроскопом видны очаги некроза стенок венул и артери­ол, периваскулярные шаровидные и кольцевидные кровоизлия­ния, периваскулярные фокусы демиелинизации с нейтрофиль- ной (на ранних стадиях) или лимфоплазмоцитарной (на позд­них стадиях) инфильтрацией. В тканях оболочек мозга отмеча­ют отек и воспалительный экссудат. Несмотря на неизвестную этиологию заболевания, острый геморрагический лейкоэнцефа­лит трактуют как сверхострый вариант острого диссеминиро­ванного энцефалита, обусловленный отложениями иммунных комплексов и активацией комплемента.

Другие формы периаксиальной демиелинизации. Централь­ный понтинный миелинолиз встечается у лиц среднего возраста, страдающих хроническим алкоголизмом, истощением, недо­статочностью питания. Заболевание характеризуется симмет­ричной демиелинизацией в центральной части моста мозга (варолиева моста). Полагают, что оно является следствием ме­таболических нарушений, включающих нарушение равновесия электролитов.

Токсическая демиелинизация сопровождается относительной сохранностью аксонов. Ее вызывают различные агенты: гекса- хлорофен (бактерицидный агент, используемый при производ­стве мылов, дезодорантов и косметических средств), олово, окись углерода (см. главу 9).

К вирусным инфекциям относятся прогрессирующая много­очаговая лейкоэнцефалопатия и подострый склерозирующий панэнцефалит, о которых речь шла выше.