3. Грибковые инфекции

Практически всегда такие инфекции представляют собой вторичные поражения при уже имеющемся микозе. Причем из­менения в области входных ворот инфекции могут быть незна­чительными и, таким образом, незамеченными. В этом случае создается впечатление об исключительности поражения цент­ральной нервной системы. Иногда указанное поражение пред­ставляет собой лишь одно из проявлений генерализованной грибковой инфекции. Некоторые грибы, например Cryptococcus neoformans, способны вызывать инфекционный процесс (крип- тококкоз) у человека без каких-либо предрасполагающих фак­торов. В центральной нервной системе он проявляется в форме подострого менингита. Экссудат, находящийся в субарахнои- дальном пространстве, имеет студенистый вид и содержит мас­сы инкапсулированных криптококков. В поверхностных слоях коры мозга часто обнаруживают колбообразные кисты, запол­ненные крипто кокками.

У лиц, подверженных риску срыва иммунитета, в последние годы отмечается повышение заболеваемости оппортунистичес­кими (вызванными условно-патогенными грибами) микозами. Данные микозы вызывают главным образом Candida albicans, Aspergillus fumigatus и Nacardia asteroides (см. главу 14). Все эти возбудители способны инициировать образование абсцессов мозга. В острую стадию развития такие абсцессы напоминают геморрагические инфаркты, но позднее может развиться капсу­ла. Под микроскопом почти всегда обнаруживают большое коли­чество (микроколонии) гриба (особенно по краям абсцессов), а также некротизирующий васкулит. Идентификация возбудителя возможна лишь при его культивировании в питательных средах. Более редкой оппортунистической инфекцией является мукор- микоз. Он особенно характерен для больных сахарным диабе­том, не находящихся под лечебным контролем. Процесс начи­нается в околоносовых пазухах, затем распространяется в пе­реднюю черепную ямку и избирательно поражает лобные доли головного мозга.

4. Вирусные инфекции

Лица с острыми вирусными поражениями центральной нервной системы, как правило, страдают асептическим менин­гитом и вирусным энцефалитом. В большинстве случаев вирусы проникают в нервную систему гематогенным путем. Вначале развивается виремия, часто после первичного размножения воз­будителя в лимфоидной ткани. Лишь отдельные вирусы, напри­мер возбудитель бешенства, попадают в центральную нервную систему, распространяясь контактным путем вдоль перифери­ческих нервов.

Нейротропными вирусами поражается небольшое число больных, и у них проявляются признаки неврологического за­болевания. Симптомы часто развиваются поздно, когда уровень виремии уже падает, а титры циркулирующих антител нараста­ют. Это наводит на мысль о том, что по крайней мере частично повреждение вещества мозга происходит с помощью иммуноло­гических реакций на антигены, находящиеся в центральной нервной системе. Давление ликвора может быть незначительно увеличено, но сама спинномозговая жидкость обычно имеет нормальный вид. Под микроскопом в ней обнаруживают возрос­шее количество клеток, в основном лимфоцитов и моноцитов, но иногда и плазматических клеток. Отмечают и несколько по­вышенное содержание белка, в то время как уровень глюкозы не выходит за пределы нормы.

Асептический (безмикробный) менингит. Как правило, он не является тяжелым заболеванием, но все же представляет собой нередкое острое инфекционное поражение центральной нерв­ной системы, встречающееся, в частности, у детей. Чаще такой менингит вызывает какой-либо из многочисленных энтеровиру­сов или вирус эпидемического паротита. Поскольку это заболе­вание крайне редко заканчивается смертью, морфологические изменения при нем изучены недостаточно. Известно лишь об инфильтрации субарахноидального пространства лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

Острый вирусный энцефалит. Имеется несколько патогисто­логических признаков, общих для всех типов острого вирусного энцефалита. Самым заметным из них является наличие лимфо­цитов и плазматических клеток в субарахноидальном простран­стве, а также лимфоплазмоцитарных муфт вокруг сосудов в ве­ществе мозга. Отмечают также диффузную гиперплазию мик­роглии с образованием палочковидных клеток и мелких пучков из элементов микроглии. В зонах, где произошло разрушение вещества мозга, обнаруживают астроцитоз и скопления макро­фагов, содержащих липиды. Среди прочих признаков нужно упомянуть о хроматолизе, некрозе нейронов и нейронофагии глиоцитами и лейкоцитами. Объем некротического поврежде­ния варьирует от отдельных нервных клеток, как при полиомие­лите, до явных зон инфаркта с захватом белого и серого вещест­ва, как при энцефалите у лиц, страдающих от простого герпеса. Вирус может быть выделен из ткани мозга во время биопсии или при патологоанатомическом исследовании, но из ликвора его удается изолировать редко.

Нейроинфекции, вызванные вирусами герпеса. Из 8 типов этого возбудителя центральную нервную систему поражают три: вирус простого герпеса (в обеих разновидностях: HSV-1, labialis; HSV-2, genitalis), возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса и цитомегаловирус [по MacSween R.N.M., Whaley К., 1994]. Все три указанных агента являются ДНК-содержащими вирусами, имеющими сходное строение.

Вирус простого герпеса (HSV). Он вызывает по­ражения центральной нервной системы трех видов. Самым важ­ным среди них является острый некротизирующий энцефалит. Это самый распространенный вариант вирусного энцефалита в Западной Европе. Остальные виды поражений, обусловленные HSV, включают асептический менингит и молниеносную герпе­тическую диссеминацию (встречается у детей и лиц с риском срыва иммунитета).

Энцефалит, вызванный HSV, развивается внезапно, часто наблюдается быстрый смертельный исход. Характерным при­знаком является обширный и асимметричный некроз в височ­ных долях, островке головного мозга (части полушария, которая образует дно латеральной борозды и отделена циркулярной бо­роздой от лобной, теменной и височной долей) и поясной изви­лине (опоясывающей мозолистое тело на медиальной поверх­ности полушария). Набухание височной доли, пораженной HSV, часто вполне достаточно для пространственного сдвига так называемых структур срединной линии, а также для образо­вания грыж палатки (намета) мозжечка. В некротизированной ткани могут быть зоны кровоизлияния. Если больной пережива­ет острую стадию болезни, то происходят сморщивание некро­тического участка и формирование кисты. Наряду с некрозом, определяемым в указанных зонах, под микроскопом (в цитоло­гических мазках ликвора и биоптатах вещества мозга) выявля­ются признаки диффузного менингоэнцефалита. С помощью иммунофлюоресцентных методов в полученном материале можно идентифицировать антиген к HSV, а иногда и сам вирус удается изолировать из ткани биоптата.

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV). При ветряной оспе до периода кожной сыпи вирус распространяется в центробежном направлении вдоль чувствительных (афферентных) нервов. Далее он остается в ла­тентном состоянии в чувствительных ганглиях черепных нервов и задних корешков спинномозговых нервов. После периода ре­активации возбудитель вызывает в пораженном ганглии острый некротизирующий и воспалительный процесс. Затем он распро­страняется дистально, вдоль указанных нервов и по достижении кожи приводит к формированию характерной папуловезикулез­ной сыпи.

При повторном поражении нервной системы и кожи бо­лезнь называют опоясывающим герпесом (опоясывающим лиша­ем). Чаще всего поражается та область кожи, которая иннерви­руется с помощью одного ганглия заднего корешка, как прави­ло, на грудной клетке. Следующей по частоте зоной поражения является глазная часть тройничного нерва. В острую стадию по­раженный ганглий бывает набухшим, в нем обнаруживаются участки кровоизлияния. Под микроскопом в его ткани выявля­ется густая лимфоцитарная инфильтрация. Кроме того, опреде­ляются некроз отдельных нейронов и иногда распространенный некроз в ткани всего ганглия. Воспалительные изменения не­редко распространяются по нерву заднего корешка и в располо­женный на стороне поражения квадрант спинного мозга. По мере уменьшения воспалительной реакции в пораженном ган­глии развивается фиброз. Гибель нейронов приводит к валле- ровской дегенерации (см. выше) в нервных волокнах передних столбов спинного мозга.

Что именно запускает реактивацию вируса, находящегося в латентном состоянии, неизвестно. Но у некоторых больных имеется связь с определенными факторами, например травмой пораженной ткани. Важную роль могут играть и многочислен­ные иммунологические расстройства или поражения иммунной системы. Так, известно, что опоясывающий герпес часто возни­кает у лиц с лимфомой. В то же время у пациентов, лечащихся цитотоксическими препаратами и кортикостероидами, отмеча­ют диссеминированные формы опоясывающего герпеса с гене­рализованной варицеллоидной (напоминающей ветряную оспу) сыпью и смертельным многоочаговым некротизирующим энце­фаломиелитом.

Цитомегаловирус (CMV). Поражение центральной нервной системы цитомегаловирусом наблюдается, как прави­ло, при внутриутробных инфекциях. У новорожденных заболе­вание проявляется в форме острого диссеминированного некро- тизирующего энцефаломиелита с избирательным вовлечением в процесс перивентрикулярной ткани мозга. В клетках различных типов определяют цитомегаловирусные включения. Дети, пере­жившие такую инфекцию, почти всегда остаются умственно от­сталыми. Важнейшие изменения, обнаруживаемые в их голов­ном мозге, выражаются в гидроцефалии и перивентрикулярном обызвествлении. Инфекция, возникающая на ранних сроках бе­ременности, способна приводить к развитию пороков, напри­мер к микрогирии (аномалии, проявляющейся в сочетании малых размеров мозговых извилин со значительным увеличени­ем их числа).

Энтеровирусные заболевания. Наиболее важными в патоло­гии человека энтеровирусами являются полиовирус (возбуди­тель полиомиелита), вирусы коксаки и ECHO. Все они — мел­кие РНК-содержащие вирусы, которые нередно служат причи­ной асептического менингита. Эти вирусы способны также вы­зывать острый передний полиомиелит. Этиология последнего, как правило, связана с полиовирусами, но иногда этот полио­миелит может быть вызван и другими энтеровирусами. Паралич встречается, по-видимому, не чаще, чем у 1 % лиц, инфициро­ванных самым патогенным вариантом полиовируса — возбуди­телем I типа.

Энтеровирусные инфекции обычно начинаются с попадания возбудителя в глотку, а затем в выстилку желудочно-кишечного тракта. В течение нескольких дней после заражения вирус уда­ется обнаружить в лимфоидных структурах пищеварительной системы. Если антительный ответ оказывается недостаточным, то возбудитель гематогенным путем достигает центральной нервной системы, где и развиваются основные изменения. После окончания острого периода заболевания вирус еще до­вольно долго выделяется с каловыми массами.

Острый передний полиомиелит. Он назван так потому, что полиовирус избирательно поражает нейроны передних столбов (рогов) спинного мозга. Это происходит обычно в зонах шейно­го и поясничного утолщений. В результате развивается паралич мускулатуры конечностей. Кроме того, поражаются двигатель­ные ядра стволовой части головного мозга, поэтому при бы­стром повреждении дыхательного центра наблюдается бульбар­ный полиомиелит. У лиц, погибающих в острую стадию болезни, центральная нервная система нередко выглядит абсолютно нор­мальной. Но иногда в ней обнаруживают мелкие очаги кровоиз­лияния в передних столбах спинного мозга или в стволовой части головного мозга. Под микроскопом можно наблюдать ти­пичные признаки генерализованного острого вирусного энце­фалита с избирательными и тяжелыми поражениями спинного мозга или стволовой части мозга. В пораженных ядрах головно­го мозга определяется нейронофагия, а в тех нейронах, которые остаются неразрушенными, виден центральный хроматолиз (см. выше). Со временем воспалительные явления «идут на убыль», состояние больных может даже несколько улучшиться. Такое улучшение, конечно, является следствием не регенерации, а лишь восстановления функции выживающих нейронов. У боль­ных с остаточным (резидуальным) параличом отмечают утрату двигательных нейронов в пораженных передних столбах спин­

ного мозга, а также атрофию соответствующих нервных кореш­ков и нейрогенную атрофию мышц, иннервируемых поражен­ными нервами.

Заболевания, вызванные арбовирусами. Арбовирусы — это РНК-содержащие вирусы, передающиеся человеку от кровосо­сущих членистоногих. Они могут размножаться в организме многочисленных хозяев — позвоночных и беспозвоночных. Че­ловек не является естественным хозяином для арбовирусов, од­нако в ходе эпизоотического распространения возбудителя среди естественных хозяев (птиц, мелких млекопитающих) он может инфицироваться. Несколько типов арбовирусов способ­ны вызывать у человека тяжелые формы энцефалита: энцефалит Сент-Луис, восточный и западный лошадиный энцефаломиелит, японский энцефалит В. Все эти инфекции передаются через укусы комаров. Морфологические изменения аналогичны тем, которые возникают при диссеминированном энцефаломиелите (см. выше), но иногда выявляется очаговый некроз. Арбовиру­сы, передаваемые через укусы клещей, становятся причиной ве­сенне-летнего клещевого (русского) энцефалита.

Бешенство. В большинстве случаев у человека бешенство развивается после укуса собаки. Возбудитель бешенства — раб- дрвирус — проникает в организм человека вместе со слюной со­баки, достигает центральной нервной системы, распространя­ясь вдоль периферических нервов. Главными резервуарами ес­тественного носительства служат лисы, бродячие собаки, шака­лы и скунсы. Продолжительность инкубационного периода зна­чительно варьирует и часто зависит от расстояния между мес­том укуса бешеного животного и центральной нервной системы пострадавшего. Крайние временные пределы, отмечаемые в на­стоящее время, — 2 нед и несколько месяцев.

581

Одним из наиболее ранних симптомов бешенства является водобоязнь (гидрофобия; т.е. боязнь возникновения мучитель­ных глотательных судорог не только при попытке сделать гло­ток воды, но и при виде воды и даже упоминании о ней). Этот симптом обусловлен спазмом мускулатуры, ответственной за акт глотания. Среди других симптомов нужно назвать двигатель­ное возбуждение, судорожные изменения в дыхательной муску­латуре и развитие параличей в терминальной стадии болезни. При патологоанатомическом исследовании трупа человека, умер­шего от бешенства, головной мозг внешне может выглядеть вполне нормальным или же иметь незначительные признаки ве­нозного полнокровия. Под микроскопом в головном мозге обна­руживают явления диффузного вирусного энцефалита, поража­ющего преимущественно серое вещество. Патогистологически­ми маркерами заболевания, имеющими важное диагностическое значение, являются тельиа Негри [A.Negri, называемые также тельцами Бабеша—Негри (V.Babes)]. Это четко ограниченные округлые оксифильные внутриклеточные включения, имеющие