5. Нарушения кровообращения

Цереброваскулярная болезнь в форме мозгового апоплекси­ческого удара, или инсульта (insultus — удар), представляет собой внезапное мозговое нарушение кровообращения сосуди­стой природы. Она служит причиной смерти примерно у 10 % лиц, умирающих от всех известных болезней. Среди тех людей, которые выживают после инсульта, около 15 % лишаются тру­доспособности. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и почти 80 % больных находятся в возрасте старше 65 лет. Причем не менее 84 % лиц с цереброваскулярной болезнью страдают инфарктами мозга (у 53 % из них инфаркты возникают вследст­вие тромбоза и у 31 % — вследствие эмболии). Оставшиеся 16 % больных имеют различные формы кровоизлияний (у 10 % из них развивается спонтанная геморрагия, а у 6 % кровоизлияние возникает из-за разрыва сосудистой аневризмы).

Различают временный (преходящий) приступ ишемии и завер­шенное, как правило, острое нарушение мозгового кровообраще­ния. Временный приступ ишемии представляет собой полнос­тью обратимое неврологическое нарушение, продолжающееся от нескольких минут до (крайне редко) 1 сут, в ходе которого никаких структурных повреждений мозга не возникает. При остром нарушении мозгового кровообращения, напротив, име­ется отчетливое повреждение мозговой ткани. Существует мно­жество факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Атеросклеротические бляшки в мозговых ар­териях и гипертензия (в частности, гипертоническая болезнь) играют доминирующую роль (см. главу 11). Среди прочих фак­торов следует упомянуть: нарушения содержания липидов плаз­мы, сахарный диабет, атеросклероз коронарных артерий сердца, сердечную недостаточность, а также фибрилляцию предсердий. Большое этиологическое значение могут также иметь многолет­няя привычка к курению, ожирение, некоторые особенности диеты, алкоголизм. Факторами, предрасполагающими к крово­излиянию в мозг, являются гипертензия, врожденные аномалии и пороки развития сосудов мозга, артерииты и геморрагический диатез (см. главу 11).

Система кровоснабжения центральной нервной системы. Ар­териальное кровоснабжение полушарий головного мозга берет начало из артериального круга большого мозга (виллизиева кру­га; Th. Willis). Этот круг представляет собой анастомозирующий каналы между главными парными (кроме a. basilaris) артериями мозга, находящимися в его основании (схема 26.4). В случае за­труднений тока крови по одной из внутренних сонных или по­звоночных артерий огромное значение приобретает работа ана­стомозов между системами наружной и внутренней сонных артерий. Поэтому при недостаточности функции этих анасто­мозов (вследствие аномалий виллизиева круга или стенозирую- шего атеросклероза^ вероятность инфаркта головного мозга значительно повышается. Сосуды, непосредственно питающие и пронизывающие вещество мозга, называют концевыми арте­риями. Это дистальные ветви передних, средних и задних арте­рий, обеспечивающие обширные бассейны (схема 26.5). Крово­снабжение спинного мозга осуществляется из спинномозговых ветвей позвоночных артерий, глубоких артерий шеи, межребер- ных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Из этих ство­лов кровь поступает в переднюю спинномозговую артерию, ко­торая снабжает кровью передние ²А спинного мозга, и в две более мелкие задние спинномозговые артерии (схема 26.6).

Морфологические изменения мозговой ткани при тяжелой ишемии, как правило, принимают форму инфаркта. Некроз за­трагивает все тканевые компоненты: нейроны, нейроглию и кровеносные сосуды. В условиях менее тяжелой ишемии некро­зу подвергаются лишь наиболее уязвимые компоненты — ней-

Схема 26.4. Расположение артерий основания головного мозга и локализация некоторых осложнений, связанных с их поражением

Обозначения: цифры слева — порядок частоты аневризм; черные квадра­ты — зоны, в которых при атеросклерозе чаще всего происходит окклюзия ар­терий мозга. АСА — a. cerebri anterior; ACI — a. carotis interna; АСошА — a. com- municans anterior; ACM — a. cerebri media; AComP — a. communicans posterior; ACP — a. cerebri posterior; ACerS — a. cerebelli superior; AB — a. basilaris; ACerlA — a. cerebelli inferior anterior; ACerIP — a. cerebelli inferior posterior; AV — a. ver- tebralis

роны. Такое поражение получило название избирательного ней­ронного некроза. В обоих случаях нейроны подвергаются каскаду структурных ишемических изменений.

Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт). Как и в других органах, повреждение появляется вследствие местной за­держки или значительного снижения кровоснабжения вещества мозга и представляет собой зону некроза, либо небольшого по объему и четко ограниченного, либо занимающего большую часть органа. Инфаркт может возникнуть в любом отделе голов­ного мозга, но самой частой зоной поражения является бассейн средней мозговой артерии. Здесь также может поражаться лишь часть указанной зоны или вся ее территория целиком (схема 26.7). Нередко еще за несколько дней до ишемического инсуль­та отмечают головокружение, головную боль, общую слабость, онемение в руке или ноге. Начало развивается остро: конечнос­ти на одной стороне туловища перестают действовать, возника­ют расстройства речи. При развитии правосторонней гемипле-Схема 26.5. Бассейны васкуляризации (зоны кровоснабжения)