6. Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

1.тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

ТЛТ предпочтительна, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания или есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии, при затрудненном сосудистом доступе, а так же при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в инфаркт-связанной артерии более чем 60 минут.

Показания к ТЛТ – развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST > 0,1-0,2 mv не менее чем в двух отведениях, свежая блокада левой ножки пучка Гиса, давность от начала приступа не более 12 часов, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

Абсолютные п/п к ТЛТ – геморрагический инсульт любой давности, известное поражение внутричерепных сосудов, внутричерепные опухоли, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение, ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, исключая острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов, закрытая черепно-мозговая травма в течение предшествующих 3 месяцев.

Относительные п/п к ТЛТ– АД на момент поступления : САД > 180 ДАД >110 мм рт.ст., неконтролируемая артериальная гипертензия в анамнезе, проводимое лечение антикоагулянтами при МНО (международное нормализованное отношение) > 2-3, большие хирургические вмешательства в последние 3 нед., беременность, недавнее (2-4 нед. назад) внутреннее кровотечение, пептическая язва, для стрептокиназы - аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование.

Критерии эффективности тромболитической терапии:

1.уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией.

2.прекращение болевого синдрома.

3.появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

• Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ) – вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

• Альтеплаза – 15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин при общей дозе не более 100 мг. В сочетании с в/в введением гепарина.

Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) предпочтительнее, если время с момента доставки до проведения вмешательства менее 60-90 минут, у пациента время возникновения симптомов более 3 часов, есть противопоказания к проведению ТЛТ, класс KILLIP 3 и выше, диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен. При проведении ПКВ пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:

1. Гепарин. (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). При совместном применении гепарина и ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 МЕ/кг (целевое время коагуляции 200с), при использовании одного нефракционированного гепарина – 70-100 МЕ/кг (АЧТВ – 300-350с)

2. Тиенопиридины – клопидогрель (табл. 75 мг). Нагрузочная доза 300мг, поддерживающая доза 75 мг/сут при постановке непокрытого стента, как минимум, 1 месяц, при постановке стента с покрытием – 3-6 месяцев. Рекомендуется прием препарата 12 и более месяцев при отсутствии риска кровотечения.

3. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Тирофибан – 10мг/кг с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин в течение последующих 18-24 часов. Начало терапии сразу после начала ПКВ.