Назначение диуретиков в зависимости от функционального класса хсн:

1 ф.к. – не назначают

2 ф.к. – без застоя – не назначают, при застое - гипотиазид

3 ф.к. (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + верошпирон, в больших дозах

3 ф.к. (поддерживающее лечение) - тиазады (петлевые) + верошпирон, малые дозы

4 ф.к. тиазиды + вероршпирон + петлевые диуретики + ингибиторы карбангидразы (диакарб 0,5 г 3 р/сут 2-3 дня, 1 раз в 3 недели).

В ургентной ситуации (кардиальная астма, отек легких), при тяжелой ХСН, резистентной к таблетированным формам мочегонных используют внутривенные струйное введение лазикса (амп. 1,0%-2 мл; 20 мг).

Тиазидные диуретики назначают больным с ХСН с небольшими отеками при нормальной или незначительно сниженной клубочковой фильтрации (30-50 мл/минуту).

Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 и 100 мг) начальная суточная доза 25 мг в течение нескольких дней. Поддерживающая – 25-50 мг/сут, максимальная – 75 мг-100 мг/сут.

Фиксированные комбинации – «Капозид 25» [каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг]; «Капозид 50» [каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг]; «Энап HL» [эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг]; «Энап Н» [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг].

Петлевые диуретики – при умеренно и значительно выраженной СН.

Фуросемид (табл. 40 мг) – начальная разовая доза 20-80 мг утром, далее переходят к индивидуально подобранной поддерживающей дозе, макс. суточная доза – 500 мг. При необходимости – в/в введение фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг) по 1-2 амп., при неэффективности дозы повышают в 1,5-2 раза с интервалом 1-2 часа.

Урегит (табл. 50 мг) стартовая доза 25-50 мг, максимальная до 250 мг.

Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг, капс. 50 и 100 мг) – калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. При обострении явлений декомпенсации верошпирон используется в высоких дозах (150-300 мг, назначаемых однократно утром или в два приема – утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. Критерии эффективного использования – увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия, магния в плазме. После этого доза препарата должна быть уменьшена. Поддерживающая доза 25-50 мг.

Приемы преодоления устойчивости к диуретикам:

• Применение диуретиков на фоне иАПФ и верошпирона

• Введение больших доз диуретиков только в/в (лазикс до 1000 мг/сут)

• Прием диуретиков только с альбумином или плазмой

• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию допамин 2-5 мкг/кг, эуфиллин 2,4%-10 мл в/в кап.

• При гипотонии: диуретики + стероиды

• Сочетание диуретиков

• Использование механических способов удаления жидкости

Сердечные гликозиды

Применяют как дополнительную терапию к иАПФ и диуретикам при сочетании ХСН с тахисистолической формой ФП, при систолической дисфункции ЛЖ с низким сердечным выбросом (ФВ< 45%).

Дигоксин (табл. 0,25 мг) внутрь по 0,5-1 табл./сут.

Ингибиторы вазопептидаз

Омопатрилат - блокирует АПФ и нейропептидазу, отвечающую за распад натрийуретических пептидов. Безопасность этого вида лечения требует уточнения.

Антагонисты кальция

При противопоказаниях к -адреноблокаторам. АК не следует применять при систолической дисфункции ЛЖ. Дигидропиридиновые производные АК 2 генерации применяют в качестве сопутствующей терапии при лечении АГ, стенокардии.

Амлодипин (норваск) (табл. 5 и 10 мг) внутрь по 5-10 мг/сут.

Нитраты

Благодаря способности уменьшать ишемию миокарда применяют при доказанной ИБС, стенокардии, проходящей только после приема нитратов.

Побочное действие – вызывают гипотонию, тахикардию.

Антиаритмические препараты

При опасных для жизни желудочковых аритмиях препараты 3 класса – амиодарон. Альтернативой амиодарону может быть соталол (табл. 80 и 160 мг) – стартовая доза 20 мг 2 р/сут, терапевтическая – 80 мг 2 р/сут.

Аспирин (табл. 0,5): принимать по 75 мг/сут – для вторичной профилактики после ОИМ, целесообразна комбинация с антиагрегантами с другим механизмом действия - клопидогрель (плавикс) (табл. 75 мг) по 1 табл. 1 р/сут.

Непрямые антикоагулянты

При риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с фибрилляцией предсердий, дилатацией предсердий, внутрисердечных тромбозах, после операций на клапанах сердца.

Варфарин (табл. 2,5 мг)

Кортикостероиды

Симптоматическое средство при упорной гипотонии

Цитопротекторы для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве ИБС.

Триметазидин (предуктал МВ) (табл. 35 мг) по 1 табл. 2 р/сут.

Хирургические методы лечения:

1. реваскуляризация миокарда

2. коррекция митральной регургитации

3. кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины

4. трансплантация сердца

5. использование аппаратов вспомогательного кровообращения