Система timi

Оценка риска неблагоприятных событий смерти, ИМ, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных с ОКС БП ST

Характеристика	Число баллов
Возраст старше 65 лет	1
Больше 3-х коронарных факторов риска	1
Стенозы коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме	1
Наличие смещения сегмента ST	1
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч	1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней	1
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»	1
Максимальное число баллов	7

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ риск – 5-7 баллов по TIMI.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ риск < 5 баллов по TIMI.

2.5. НеосложненнЫй q-инфаркт миокарда

1. Аспирин (табл. 0,5) разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-150 мг, 1 р/сут. При непереносимости аспирина – клопидогрель (табл. 75 мг) – 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут. В настоящее время показаны преимущества комбинированного приема Аспирина и Клопидогреля, если не предполагается срочная операция на коронарных артериях.

2. Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По 1 табл. под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

3. Купирование болевого синдрома - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

4. Антикоагулянты

• НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг). Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

• НФГ – гепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

5. Антиишемические средства

• Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.), противопоказания (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ  0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютные противопоказания  кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III –IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

• Анаприлин (пропранолол) (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг); табл. 10 и 40 мг). Развести содержимое ампулы в 10 мл 0,9% раствора (1 мл-0,25 мг). Вводить в/в 2-4 мл (0,5-1,0 мг) полученного раствора. Уже через 1 час можно начать прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости увеличивая дозу до 360-400 мг/сут.

• Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

• Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг в минуту, увеличиваем на 0,05 мг/кг в минуту через 10-15 минут до достижения эффекта или суммарной дозы 0,3 мг/кг в минуту.

6. Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП  2,6 ммоль/л.

• Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день, постепенно повышая до достижения целевого уровня ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП целесообразно снизить до 1,81-1,6 ммоль/л. Среднетерапевтическая доза 40 мг 1 р/сут.

• Розувастатин (крестор) (табл. 10 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

• Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин) (табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.

6. Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

• Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Начальная доза 2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.