2.3. СтабильнАя стенокардиЯ напряжения

Рекомендации ВНОК, 2004 по лечению стабильной стенокардии с учетом рекомендаций Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2004; PROVE-IT, 2004)

Цели лечения:

1. улучшить прогноз, предупредить развитие инфаркта миокарда, увеличить продолжительность жизни

2. уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни

I класс – настоятельность рекомендаций не вызывает сомнений, достаточные доказательства эффективности (результаты клинических испытаний, общее мнение специалистов)

• При отсутствии противопоказаний аспирин (кардиомагнил) – нагрузочная доза 150 мг, затем по 75 мг 1 р/сут, вечером

• БАБ при отсутствии п/п метопролол (эгилок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 50-200 мг/сут. в 2 приема.

• Антагонисты кальция (избегать дигидропиридиновых производных короткого действия) и/или пролонгированные нитраты как начальная терапия при п/п к БАБ, либо когда БАБ оказались не эффективны.

• Нитроглицерин в сублингвальной форме или в виде аэрозоля с целью немедленного купирования приступа стенокардии

• Гиполипидемическая терапия у больных с документированной или возможной ИБС при ХС-ЛПНП более 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), целевой уровень менее 1,81-1,6 ммоль/л (70-62 мг/дл)

II класс – полезность убедительно не доказана, мнения экспертов расходятся

IIА класс – больше данных в сторону полезности

• Клопидогрель (плавикс) при п/п к аспирину

• Длительно действующие недигидропиридиновые АК как начальная терапия вместо БАБ

IIБ класс – полезность или эффективность обоснована в меньшей степени

• Непрямые антикоагулянты в дополнение к аспирину

III класс – вмешательство не эффективно

• Прием курантила

1 ф.к.:

1. Режим труда, отдыха

2. Коррекция факторов риска

3. Дозированные физические нагрузки 4-5 раз в неделю ходьба, лыжные прогулки плавание

4. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л

5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут., прием препарата перед ожидаемой физической нагрузкой

6. Буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) – 1 табл. под язык, нитроглицерин (нитрокор табл.) - 0,3 – 0,15 мг под язык, нитроспрей 1 доза под язык, нитроминт – спрей.

2 ф.к.:

1. Режим труда, отдыха

2. Коррекция факторов риска

3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л

4. Физическая нагрузка – 3-4 раза в неделю ходьба (5-7 км) в течение 30-40 минут

5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.

6. Монотерапия одним из антиангинальных препаратов

Препараты выбора:

Бета-блокаторы:

• Небиволол (небилет) (табл. 5 мг) по 1 табл. 1 р/сут.

• Карведилол (табл. 6,25, 12,5 и 25 мг) по 12,5-25 мг/сут.

• Метопролол (беталок зок, эгилок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 50-200 мг 2 р/сут.

• Атенолол (атенолол, хайпотен) (табл. 50 и 100 мг) по 50-200 мг 1-2 р/сут.

• Бисопролол (конкор 5 и и 10 мг; Конкор-кор 2,5 мг) по 2,5-10 мг 1 р/сут.

Антагонисты кальция (при противопоказаниях к бета-блокаторам):

• Верапамил (верапамил, финоптин) (табл. 40 мг) по 40-120 мг 3 р/сут.

• Пролонгированная форма верапамила (изоптин R) (табл. 240 мг) по 1 табл. 1 р/сут.

• Дилтиазем (кардизем, кардил) (табл. 30, 60 и 90 мг) по 60-120 мг 2 р/сут., максимальная доза – 360 мг/сут.

• Амлодипин (амлотоп, норваск, нормодипин) (табл. 5 и 10 мг) по 2,5-10 мг утром

• Нифедипин (нифекард-XL) (табл. 30 и 60 мг) по 1 табл. 1 р/сут.

• Фелодипин (плендил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 5-10 мг 1 р/сут.

Нитраты:

1. принимают во вторую очередь

2. назначают прерывисто перед предполагаемыми физическими нагрузками

3. наряду с формами короткого действия используют формы умеренно пролонгированного действия, соблюдая асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов:

• Изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по 1 табл. в 8, 12, 15 часов

• Изосорбида мононитрат (оликард ретард) (капс. 40 и 60 мг) по 1 капс. утром

3 ф.к.:

1. Режим труда, отдыха

2. Коррекция факторов риска

3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л

4. Физические нагрузки – медленная ходьба 3-3,5 км/ч 20-60 минут, 1-2 р/день дыхательная гимнастика

5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.

6. Назначают лекарственные формы умеренной и большой продолжительности действия для постоянного приема. При использовании нитратов соблюдают асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют 5-мононитраты пролонгированного действия.

7. Подбирают комбинированную терапию. Удачные комбинации – нитраты + БАБ, нитраты + АК, АК (дигидропиридины) + БАБ.

8. Не рекомендуется сочетание верапамила с БАБ, нитратов с нифедипином, комбинации препаратов из одной и той же основной группы антиангинальных средств.

4 ф.к.:

1. Режим труда, отдыха

2. Коррекция факторов риска

3. Гиполипидемическая терапия при ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л

4. Физические нагрузки – пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту, лечебная гимнастика

5. Аспирин (табл. 0,5) 150 мг разовая доза, далее по 75 мг 1 р/сут.

6. Индивидуально избранная комбинированная терапия, включающая 2-3 препарата из основных групп антиангинальных средств, в лекарственных формах продолжительного действия, а так же регулярный прием препаратов короткого действия в течение суток.

Комбинированная антиангинальная терапия:

1. Удачные комбинации – нитраты + БАБ, нитраты + АК, АК (дигидропиридины)+ БАБ.

2. Для усиления антиангинальной эффективности на любом этапе терапии стабильной стенокардии используют цитопротекторы Триметазидин модифицированного высвобождения (предуктал-МВ) (табл. 35 мг). Принимать по 1 табл. 2 р/день.

3. Всем больным стенокардией для улучшения прогноза целесообразно использовать иАПФ Периндоприл (престариум) (табл. 4 мг) по 4-8 мг 1 р/сут.

Примечание: при неэффективности консервативного лечения необходимо решение вопроса о коронароангиографии и хирургическом лечении (баллонная ангиопластика, коронарное шунтирование).