4. Ингибиторы абсорбции холестерина

Механизм действия – снижают абсорбцию холестерина в кишечнике, не повышают экскрецию желчных кислот и не ингибируют синтез холестерина в печени.

Показания – первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная) в виде монотерапии или как дополнительная терапия к диете в комбинации со статинами (при неэффективности монотерапии статинами), гомозиготная семейная ГХС (в комбинации со статинами), гомозиготная ситостеролемия.

Побочное действие – боли в животе, диарея, вздутие живота, запор, головная боль, утомляемость, ангионевротический отек, сыпь.

Противопоказания – беременность, лактация, умеренная и тяжелая печеночная недостаточность 7 и > баллов по шкале Чайлда-Пью, одновременный прием с фибратами, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.

• Эзетимиб (эзетрал) (табл. 10 мг, 14 шт. в упаковке) принимают внутрь независимо от приема пищи 1 табл./сут.

5. Фибраты

Механизм действия – ускоряют переход ХС ЛПОНП в ЛПВП, повышают катаболизм ТГ, активируя липопротеидлипазу.

Показания – IIб, 4 тип, 5 тип.

Побочное действие – образование камней в желчном пузыре, высокий риск развития панкреатита, диспепсия, абдоминальные боли, миалгии.

Противопоказания – ЖКБ, беременность, нарушение функции печени.

• Ципрофибрат (липанор) (капс. 100 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время приема пищи.

• Фенофибрат (липантил – 200 М) (капс. 200 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время еды.

6. Другие препараты

Антиоксиданты – тормозят окисление ЛП, активируют нерецепторные пути метаболизма ЛП. Относятся к гипохолестеринемическим средствам 2-ого ряда. Применяют при гомозиготной гиперхолестеринемии, часто в комбинации со статинами.

Побочное действие – возможно снижение хс лпвп, удлинение интервала qt на экг.

• Пробукол (табл. 0,25) по 1-2 табл. 2 р/сут. во время еды.

Принципы назначения терапии

Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2004) с учетом рекомендаций Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2004) и данных, полученных в исследовании PROVE-IT

1. Целевой уровень ХС-ЛПНП при ИБС <2,5 ммоль/л (альтернатива: <1,81 ммоль/л).

2. При ИБС или её эквивалентах (СД 2 типа, клинически значимые атеросклеротические сужения крупных артериальных сосудов) или 10-летний фатальный риск SCORE > 5% медикаментозную терапию на фоне диеты, изменения образа жизни следует назначить при уровне ХС-ЛПНП  2,6 ммоль/л. Целевой уровень при этом – 1,81 - 1,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2004; Cannon C.P. et al., 2004: результаты исследования PROVE-IT).

3. У лиц без ИБС при наличии 2 и более ФР (SCORE < 5% – умеренно высокий риск) целевой уровень < 3,0 ммоль/л. Альтернативная цель по рекомендации NCEP ATP III (в соответствии с рекомендациями ВНОК) < 2,6 ммоль/л. Назначение лекарственных средств на фоне диеты целесообразно, начиная с уровня ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При концентрации ХС-ЛПНП 2,6-3,0 ммоль/л возможна и изолированная диетотерапия в течение 3-х месяцев. При неэффективности (ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л) к диете присоединяют медикаментозное лечение.

4. У лиц без ИБС при 0-1 ФР (SCORE < 5% - низкий риск) целевой уровень ХС-ЛПНП составляет < 3,0 ммоль/л. Немедикаментозную терапию проводят, начиная с уровня ХС-ЛПНП > 3,5 ммоль/л, при неэффективности её в течение 3-х месяцев к диете присоединяют медикаментозное лечение. При уровне ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л сразу назначают медикаменты в сочетании с диетой.

5. При недостаточной эффективности терапии назначают более высокую дозу или другое гиполипидемическое средство, комбинированную терапию.

6. Семейная гиперхолестеринемия – наиболее эффективны на фоне диеты статины, затем ингибиторы абсорбции холестерина изолированно или в сочетании со статинами и препаратами никотиновой кислоты.

7. IIа тип ГЛП – статины, ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных кислот или их комбинация.

8. III тип ГЛП – фибраты, статины, возможна их комбинация.

9. Повышение ТГ – фибраты, никотиновая кислота.

10. Повышение ТГ+повышение ХС – при неэффективности монотерапии статинами, фибратами, никотиновой кислотой назначают комбинации статинов с фибратами или статинов с никотиновой кислотой, статинов с ингибиторами абсорбции холестерина и никотиновой кислотой.

11. При низком уровне ХС-ЛПВП – никотиновая кислота, фибраты, статины.

12. Фармакотерапия препаратами, нормализующими липидный обмен проводится в течение многих лет или неограниченно долго. Контроль уровня ХС-ЛПНП при выборе препарата, дозы – ежемесячный.

Примечание:

1. комбинацию статинов с фибратами следует рассматривать как «терапию отчаяния» вследствие высокого риска развития рабдомиолиза

2. идеальной комбинацией следует считать крестор и эзетимиб