2.16. ХроническАя сердечнАя недостаточностЬ

Задачи:

• устранение симптомов ХСН

• замедление процессов прогрессирования заболевания

• уменьшение числа госпитализаций

• улучшение прогноза.

Пути достижения поставленных задач:

• режим

• диета

• режим физической активности

• психологическая реабилитация

• отказ от курения

• вакцинация против гриппа, гепатита В

• медикаментозное лечение

Диета:

1. ограничение приема поваренной соли:

• 1 ф.к. до 3 г/сут

• 2 ф.к. до 1,5 г/сут

• 3 ф.к. менее 1,0 г/сут

2. максимум приема жидкости 1,5 л/сут

3. пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка

4. при ИМТ более 25 – ограничение калоража

5. ограничение приема алкоголя, при алкогольной КМП – строгий запрет

6. прирост веса более 1 кг за 1-3 дня свидетельствует, скорее всего, о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации

Режим физической активности:

6-минутный тест 100-150 м – дыхательные упражнения, упражнения сидя

6-минутный тест 300 м – режим малых нагрузок (ходьба)

6-минутный тест 300-500 м – комбинированные нагрузки

Препараты для лечения ХСН

Основные:

• иАПФ

• диуретики

• бета-блокаторы

• сердечные гликозиды

• антагонисты альдостерона

Дополнительные:

• АРА-2

• ингибиторы вазопептидаз

Вспомогательные:

• периферические вазодилататоры (нитраты)

• блокаторы медленных кальциевых каналов

• антиаритмические препараты

• стероиды

• аспирин

• непрямые антикоагулянты

• статины

• цитопротекторы

ИАПФ

Показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса!

Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2-3 дня, а при системной гипотонии – не чаще 1раза в неделю до поддерживающей дозы под контролем АД. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. ИАПФ можно назначать всем больным при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Во избежание гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем за 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

• Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.

• Эналаприл (рениприл, ренитек) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 2 р/день, максимальная доза 40 мг/сут. в 2 приема

• Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5 и 10 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день, максимальная доза – 40 мг/сут.

• Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день, титруя дозу до 40 мг/сут.

• Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 1 р/день, максимальная доза 40 мг/сут.

Противопоказания к иАПФ: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (стеноз артерий единственной почки), ангионевротический отек.

При непереносимости иАПФ применяют АРА-2 –

Лозартан (козаар) начальная доза 6,25 мг 1 р/сут., затем дозу увеличивают до 25 мг, макс. доза 50 мг

эпросартан (теветен) 75-600 мг/сут.

Бета-блокаторы

Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический эффект, уменьшают симпатический тонус. Назначаются дополнительно к иАПФ. Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана у бисопролола, карведилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением препарата). Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем АД, ЧСС, дозу увеличиваем 1 раз в 2 недели (при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до оптимальной.

• Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг). Начальная доза - 1,25, титруя до 10 мг 1 р/сут.

• Метопролол (беталок) (табл. 25, 50 и 100 мг). Начальная доза 6,25 2 р/сут., титруя до 50 мг 2 р/сут.

При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер – временно снижаем дозу бета-блокаторов. Бета-блокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при необходимости инфузии инотропных средств.

Противопоказания к назначению бета-блокаторов:

1. Бронхиальная астма

2. ЧСС < 50 в минуту

3. САД < 85 мм рт. ст.

4. aV-блокады 2 и более степени

5. Тяжелый облитерирующий эндартериит

Диуретики

Диуретики устраняют отечный синдром, улучшают клиническую симптоматику, не замедляют прогрессирование ХСН, не улучшают прогноза больных. Лечение диуретиками начинают со 2 стадии (по Стражеско-Василенко) с препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам, и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков. Лечение начинают с малых доз с последующим повышением дозы до необходимой. Лечение проводят в 2 фазы – активная – устранение избыточно накопленной жидкости (диурез + 1 л) и поддерживающая (диурез + 200 мл).