2.15. КардиогеннЫй шок

При лечении кардиогенного шока первоначально необходимо выявить и устранить ряд предрасполагающих факторов:

1. Гиповолемия – Натрия хлорид в/в инфузионно (быстро) 0,9% - 500 мл. При необходимости ЛС вводят повторно до повышения САД, появления или усугубления застоя в легких, достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм т.ст. и более

2. Вазовагальная реакция (сочетание артериальной гипотонии и брадикардии) – в/в вводят обезболивающие ЛС – морфин - в сочетании с холинолитиками –атропином. Морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг). Ввести в/в медленно 4-8 мг препарата, предварительно разведя содержимое ампулы в 10 мл 0,9% натрия хлорида, при необходимости повторяют введение по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли. Атропин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг). Ввести в/в 0,3-0,5мг, при необходимости повторить с интервалом 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.

3. Аритмия – лечение в зависимости от вида аритмии, чаще всего показана ЭИТ.

4. Электролитные нарушения

5. Побочные действия лекарственных средств

Фармакотерапия истинного кардиогенного шока заключается в повышении сократительной способности сохранившегося миокарда и, с другой стороны, повышении ОПСС. С этой целью необходимо

1. Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

2. Подача кислорода через носовые катетеры или маску

3. Введение инотропных препаратов:

1. Симпатомиметические амины

• Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

• Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг), содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

• При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг). Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

2. Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг). Содержимое 1 флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

3. Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации.