Профилактика рецидивов:

• Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца) или

• Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1-2таб 1р/сут длительно (препарат выбора у больных с органическим поражением сердца) или

• Соталол (табл. 80 мг) внутрь по 80-160мг 2р/сут, длительно (препарат выбора у больных ИБС, артериальной гипертензией)

2.12. СердечнАя астмА

При наличии признаков объемной перегрузки – ортопноэ/пароксизмальная ночная одышка, одышка при нагрузке/или укорочении дыхания, хрипы в легких, недавнее повышение массы тела, рентгенологические признаки застоя в легких показано

1. В/в введение петлевых диуретиков. У больных, принимавших диуретики дома, их следует вводить в/в, болюсно; при этом максимальная начальная доза должна быть эквивалентной 180 мг фуросемида (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Если больные не принимали диуретики, доза фуросемида, вводимого в/в, болюсно, должна составлять 40 мг, при наличии почечной недостаточности для получения желаемого эффекта стартовая доза составляет 80мг фуросемида в/в, болюсно. Об эффективности диуретической терапии судят по достижении желаемого уровня выделения мочи. При нормальной функции почек этот уровень должен составлять > 500 мл в течение первых 2 часов, а при повышенной концентрации креатинина в крови (>2,5мг/дл) - >250мл. Терапия проводится под контролем показателей креатинина, мочевины, электролитов крови. Если после болюсного введения начальной дозы желаемый уровень диуреза не достигнут, дозу диуретика можно удвоить (максимальная доза 360мг). Ее следует вводить в течение 2-4ч после первой.

2. При недостаточном ответе на в/в введение диуретика, предшествующем амбулаторном приеме фуросемида в дозе более 100 мг/сут, при условии , что уровень систолического АД превышает 90 мм рт.ст., в/в введение диуретика сочетают с в/в введением вазодилататора. В/в введение вазодилататора позволяет быстро вывести больного из состояния декомпенсации за счет снижения давления заполнения желудочков, уменьшения потребления миокарда в кислороде, снижения общего периферического сопротивления, объема нагрузки левого желудочка, увеличения ударного объема, минутного объема сердца. Как правило, используют Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 ампулу в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (где в 1мл содержится 100 мкг, 1мл=20капель). Вводить в/в, титровать дозу, начиная с введения 10-20 мкг/мин (2-4 кап./мин) или 0,1-0,2 мл/мин с помощью инфузомата, увеличивая дозу препарата на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин, до достижения желаемого гемодинамического (снижение САД на 10-20 мм рт.ст.; ДАД - на 7-10мм рт.ст. или давления заклинивания легочной артерии) или клинического эффекта (уменьшение одышки, исчезновение влажных хрипов).

3. Больные без положительной ответной реакции на в/в введение диуретиков и/или вазодилататоров могут иметь так же низкий минутный объем сердца (МОС); в этих случаях для уменьшения выраженности симптомов может потребоваться применение дополнительной терапии – применение инотропных препаратов. При этом выбор конкретного инотропного препарата определяется 2 факторами: сопутствующим приемом бета-блокатора и исходным уровнем АД. При сочетании низкого МОС и САД<90мм.рт.ст. препаратом выбора является добутамин. Если больной с низким МОС и САД>90мм.рт.ст принимает бета-блокатор предпочтительно применение милринона. Если больные с низким МОС и САД>90 мм.рт.ст. не принимают бета-блокатор, можно использовать как милринон, так и добутамин. Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг). Содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл – 500 мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15 мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата – 20 мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1 мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150 мкг/мин).

4. Милринон (амп. 0,1%-10 мл; 1 мл/1 мг). Развести 1 ампулу в 100 мл физ. раствора (1 мл/100 мкг). Вводить с начальной скоростью 0,375 мкг/кг/мин, что достигается введением инфузоматом 0,3 мл полученного раствора в 1 минуту или при использовании капельницы примерно 6 капель/минуту с медленным увеличением дозы (в течение 2-3 часов). Максимальная доза – 1,13мг/кг/сутки

5. При отсутствии ответной реакции на примение инотропных средств следует провести дополнительное обследование для выявления очень низкого МОС, перевести больного в ПИТ для тщательного наблюдения, более точной оценки гемодинамических показателей, с установкой катетера в легочную артерию. При очень низком МОС и приемлимом уровне САД >90мм.рт.ст. эффективным может оказаться дополнительное в/в введение диуретиков или вазодилататоров.

Примечание: при введении лекарственных препаратов пациенту ЧСС, АД, ЧД оцениваются каждые 15 минут до достижения стабильной дозы, затем каждые 30 минут в течение 1 часа, потом каждые 4 часа.