2.10. АтриовентрикулярнАя блокадА

1. Атриовентрикулярная блокада I степени не требует экстренной терапии

2. Атриовентрикулярная блокада II степени

Экстренная терапия показана при ЧСС 40 и менее в 1 минуту и/или наличия приступов МЭС:

*Атропин (амп 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл, каждые 4-6 ч до восстановления ритма или постановки ЭКС, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5- 1 мл/мин (10-20 кап./мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг), по 1 табл. под язык каждые 2-4 часа под контролем ЧСС

*при неэффективности – ЧПЭКС

Все пациенты с атриовентрикулярной блокадой II ст. Мобитц 2 нуждаются в обязательной электрокардиостимуляции

3. Атриовентрикулярная блокада III степени

*неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), имплантация ЭКС

До постановки ЭКС:

*Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг) по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

2.11. ТрепетаниЕ предсердий

Трепетание предсердий – очень частая, регулярная деятельность предсердий.

Классификация J.Wells et al., 1979:

1 тип – активация предсердий с частотой 240-339 в минуту, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией.

2 тип – с частотой от 340 до 430 в 1 минуту, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

1. При остром нарушении гемодинамики показана неотложная электрическая кардиоверсия

2. В случае стабильной гемодинамики восстановление ритма проводят по следующим схемам:

*При трепетании предсердий 1-го типа можно прибегнуть к сверхчастой стимуляции предсердий. Кроме того, сверхчастая стимуляция предсердий имеет важное значение у больных, которым противопоказана электрическая кардиоверсия (например, при гликозидной интоксикации).

*Медикаментозное лечение включает применение лекарственных средств, угнетающих АВ-проведение – для снижения частоты ритма желудочков:

Нибентан (амп. 1%-2 мл; 20 мг). Вводить в/в медленно в 20мл 0,9%раствора натрия хлорида в дозе 0,125мг/кг в течение 5-10мин в условиях палат интенсивной терапии, поскольку возможно развитие аритмогенного эффекта, брадикардии. Введение препарата проводят под контролем ЭКГ. При увеличении интервала QT более 0,5 секунд, возникновении желудочковых аритмий, брадикардии, восстановлении синусового ритма введение препарата прекращают. При отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторное введение препарата в той же дозе. Эффективность препарата сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии

Верапамил (амп. 0,25%-2 мл; 5мг). Вводить в/в струйно медленно 2,5-5мг в течение 10 минут или

Пропранолол (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно медленно по 1мг каждые 5-10 мин до общей дозы 0,15мг/кг

Перед купированием пароксизма трепетания предсердий вводится гепарин в/в болюсно 5000 ЕД, а после успешной кардиоверсии – проводится антикоагулянтная терапия варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0. При длительности пароксизма более 48ч из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий восстановление синусового ритма следует отложить на 3 нед антикоагулянтной терапии. Используют непрямые антикоагулянты (варфарин 5-10 мг/сут.) под контролем МНО. В этот период проводят мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений, применяя бета-блокаторы: Метопролол 50-100 мг 2 р/сут., блокаторы кальциевых каналов: Верапамил 40-80 мг 3-4 р/сут, Дилтиазем 60-180 мг 2 р/сут. После восстановления синусового ритма продолжают прием непрямых антикоагулянтов в течение 4 нед. под контролем МНО. У лиц моложе 65лет не имеющих факторов риска развития тромбоэмболий (тромбоэмболии в анамнезе, ишемический инсульт, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, кардиомегалия, снижение ФВ, застойная сердечная недостаточность, увеличение полости левого предсердия более 50мм по данным ЭХОКГ, тромбоз ушка левого предсердия), при противопоказаниях к использованию антикоагулянтов, используют ацетилсалициловую кислоту 100-325 мг/сут.

В случае нарастания сердечной недостаточности, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности, возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ