2. Фармакотерапия в кардиологии

2.1. Гипертоническая болезнь

Основные принципы:

1. Фармакотерапия АГ проводится неопределенно долго (нет понятия «курсовое лечение»!)

2. При фармакотерапии необходимо стремиться к достижению и поддержанию целевого уровня АД (нет понятия «возрастная норма АД»!)

3. Подбор препаратов осуществляется методом титрования, начиная с малых доз и до оптимальных, в течение 1-3 мес.

4. Фармакотерапия осуществляется на фоне коррекции факторов риска, соблюдая диетические рекомендации, контролируя физическую активность, при отказе от курения.

Основой лечения АГ является снижение АД до целевого уровня:

• целевым считается АД, не превышающее 140/90 мм рт. ст.

• при сахарном диабете целевой уровень АД – менее 130/85 мм рт. ст.

• при ХПН целевой уровень менее 125/75 мм рт. ст.

• комбинированная терапия двух и более препаратов в небольших, меньших, чем при монотерапии дозах позволяет достигнуть целевого уровня АГ с высокой безопасностью лечения.

Основные группы препаратов:

Диуретики – рекомендуют применять у пожилых людей, больных изолированной систолической гипертонией, наличии сердечной недостаточности.

Противопоказания: подагра, дислипидемия.

• Гидрохлортиазид (гипотиазид) (табл. 25 мг) по 12,5-25 мг ежедневно, при необходимости увеличить дозу до 50 мг/сут. 1 р/сут. утром до еды

• Индапамид МВ (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром

• Арифон ретард (табл. 1,5 мг) по 1 табл. однократно утром

Ингибиторы АПФ – назначают больным с изолированной АГ и в сочетании с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда, наличием диабета и нефропатии. Титрование дозы, начиная с минимальной каждые 1-2 недели – решение вопроса о повышении дозы, контроль.

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (стеноз артери единственной почки).

• Эналаприл (рениприл табл. 10 и 20 мг, рениприл ГТ 10/12,5 мг, ренитек) (табл. 5, 10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. 1-2 р/сут.

• Периндоприл (престариум) (табл. 2 и 4 мг) по 4-8 мг/сут. 1 р/сут.

• Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.

• Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг) по 10-40 мг/сут. 1 р/сут.

• Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг) по 5-20 мг 1 р/сут.

• Трандолаприл (гоптен) (капс. 2 мг) по 2-4 мг 1 р/сут.

• Моэксиприл (моэкс) (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5-15 мг 1-2 р/сут.

• Беназиприл (лотензин) (табл. 5, 10 и 20 мг) по 2,5-10 мг 1-2 р/сут.

• Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг) по 10-40 мг 1-2 р/сут.

• Рамиприл (хартил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 1,25-10 мг 1 р/сут.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Показания: АГ с СН или дисфункцией левого желудочка, АГ у больных, перенесших ИМ, при непереносимости ингибиторов АПФ, АГ сопутствующей диабетической нефропатией.

Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

• Вальсартан (диован) (табл. 80 и 160 мг) по 80-320 мг 1р/сут.

• Кандесартан (атаканд) (табл. 4, 8 и 16 мг) по 8-16 мг 1 р/сут.

• Ирбесартан (апровель) (табл. 150 и 300 мг) по 150-300 мг 1 р/сут.

Бета – адреноблокаторы – рекомендованы при изолированной АГ и сочетании АГ со стенокардией, инфарктом миокарда, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью. Противопоказания: обструктивные заболевания легких (ХОБЛ, БА), заболевания периферических сосудов, а-V блокада 2-3 ст., дислипидемия.

• Атенолол и (табл. 50 мг) по 25-100 мг 1-2 р/сут.

• Бетаксолол (локрен) (табл. 5 мг) по 10-20 мг 1 р/сут.

• Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг) по 2,5-5 мг 1 р/сут.

• Метопролол (эгилок, беталок зок) (табл. 25, 50 и 100 мг) по 100 мг 1 р/сут.

• Небиволол (небилет) (табл. 5 мг) по 5 мг 1 р/сут.

• Пиндолол (вискен) (табл. 5 мг) по 10-40 мг 2-3 р/сут.

Антагонисты кальция

Показания: АГ в сочетании с ИБС, АГ у пожилых, систолическая АГ, АГ с поражением периферических сосудов, АГ+ХОБЛ.

Противопоказания: aV блокада 2-3 ст., тяжелая сердечная недостаточность.

• Нифедипин-адалат (табл. 30 и 60 мг) по 30-120 мг 3 р/сут.

• Амлодипин (амлотоп) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 2,5-10 мг 1 р/сут.

• Исрадипин (ломир) (табл. 2,5 мг) по 2-10 мг/сут.

• Верапамил (табл. 40 и 80 мг) по 120-480 мг/сут. в 3 приема

• Верапамил-ретард (изоптин SR) (табл. 240 мг) по 120-480 мг 3 р/сут.

• Фелодипин (плендил) (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 5-10 мг 1 р/сут.

• Дилтиазем-ретард (табл. 90-180 мг) по 180-360 мг 2 р/сут.

• Лацидипин (табл. 2 и 4 мг) по 2-6 мг 1р/сут.

Альфа - блокаторы

Показания: АГ при феохромоцитоме, нарушенной толерантности к глюкозе, на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у больных с дислипидемией, а также при резистентных АГ в комбинации с другими препаратами

Противопоказания: ортостатическая гипотония, застойная сердечная недостаточность.

• Доксазозин (табл. 2 и 4 мг) по 1-8 мг/сут.

• Теразозин (табл. 2 и 5 мг) по 1-10 мг/сут.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Показания: АГ на фоне метаболического синдрома, СД, при «клофелиновой зависимости», резистентных к терапии АГ.

Противопоказания: сердечная и почечная недостаточность, тяжелые заболевания печени.

• Моксонидин (физиотенз) (табл. 0,2, 0,3 и 0,4 мг) по 0,2-0,4 мг 1 р/сут.

• Рилменидин (табл. 1 мг) по 1-2 мг 1 р/сут.

• Альбарел (табл. 1 мг) по 1-2 мг 1 р/сут.

Рациональные комбинации препаратов разных классов:

• Диуретик + ингибитор АПФ:

Индапамид МВ 1,5 мг + Инхибейс 2,5 мг

Энап Н [эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг];

Энап НL [эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг];

Энзикс [эналаприл 10 мг №15 + индапамид 2,5 мг №15];

Энзикс дуо [эналаприл 10 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15];

Энзикс дуо форте [эналаприл 20 мг №30 + индапамид 2,5 мг №15];

Нолипрел [периндоприл (престариум) 2 мг + индапамид 625 мкг];

Нолипрел форте [периндоприл (престариум) 4 мг + индапамид 1,25 мг]

• Диуретик + бета-блокатор:

Индапамид МВ 1,5 мг + Карведилол 12,5 мг

Тенорик 50 [атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг];

Тенорик форте [атенолол 50 мг + хлоталидон 25 мг]

• Антагонист кальция + ингибитор АПФ:

Амлотоп (амлодипин) 5 мг + Инхибейс (цилазаприл) 2,5 мг

• Антагонист кальция + бета-блокатор:

Логимакс [фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг];

Теночек [амлодипин 5 мг + атенолол 50 мг]

• Альфа-блокатор + бета-блокатор:

Карведилол (табл. 6,25, 12,5 и 25 мг)

Не рекомендованы сочетания:

• бета-блокатор + верапамил

• антагонист кальция + альфа-блокатор