Биологическое действие ионизирующих излучений и патогенез лучевой болезни

Процесс взаимодействия ионизирующих излучений с биосубстратом схематически может быть представлен в виде следующих фаз (Рис.2)

Поглощение энергии ионизирующего излучения облучаемым веществом

Превращение энергии ионизирующего излучения в химическую энергию с образованием ионов и активных радикалов

Развитие первичных радиохимических реакций в облучаемом субстрате

Рисунок 2. Действие радиации на биологический объект.

Поглощенная избыточная энергия

Радиолиз воды H2O→H*+OH* OH*+OH*→H2O2 H2O2→ H2O+O* H*+H*→H2↑ O*+O*→O2↑ H*+H*+O*→ H2O

Прямое воздействие на радиочувствительные органические вещества с индуцированием в них радиохимических реакций

Органические молекулы

Белки ↓ Изменение конформации ↓ Повреждение ферментов

Липиды ↓ ПОЛ ↓ Повреждение мембран

Нуклеопротеиды ↓ Повреждение нуклеиновых кислот ↓ Повреждение синтеза белка

Углеводы ↓ Повреждение соединительной ткани

Нарушение биохимических реакций в клетке

Расстройства регенерации

Образование токсинов

Повреждение и гибель клеток

Рисунок 3. Патогенез лучевой болезни

В настоящее время признают два возможных пути взаимодействия ионизирующих излучений с органическими молекулами: (рис.3). Независимо от того, какой вид ионизирующего излучения воздействует на биологический объект (волновой или корпускулярный), в конечном итоге, основную роль играет доза поглощенной энергии.

Поток энергии, проникающий в клетку совершенно случайным образом встречается с органическими молекулами, вызывая их ионизацию, что приводит к изменению их структуры, а следовательно и функции. Учитывая, что живая материя в среднем на 70 % состоит из воды, то более вероятно, что кванты энергии взаимодейсвуют именно с водой. Это называется радиолиз воды. В результате образуются ОН радикал, Н* гидранированный электрон (долго живущий), кислород. Высокое сродство О₂ к органическим радикалам ПРИВОДИТ к усилению повреждения белка, ДНК. А именно в белках - разрыв дисульфидных мостиков, водородных связей. Окисление SH группы - в результате изменяются вторичная и третичная структура белка. В молекулах ДНК - нарушение структуры азотистых оснований, разрывов ДНК, сшивок ДНК-ДНК, ДНК-белок. В косвенном действии главное действие ОН- вызывающих радиому азотистых оснований ДНК фосфатного фрагмента ДНК. В результате разрыв двух связей Углевод-основание, углевод-фосфат, что вызывает разрыв ДНК и распад его четвертичной структуры.

При реакции с белковыми молекулами изменяется конформация белка. А значит свойства клеточных мембран (белково-липидных комплексов) и в\клеточных ферментов (белков).

При взаимодействии с липидами усиливается ПОЛ в липидном би-слое клеточных мембран, изменяется их вязкость, проницаемость, рецепция. При взаимодействии с углеводами, особенно мукополисахаридами - происходит их повреждение, что приводит к деструкции соединительной ткани. Расстройство биохимизма вызывает глубокие дистрофические, а при глубокой поглощенной дозе некротические процессы в тканях. Характер превращения в тканях зависит от порционного содержания О₂ в них (зависимость прямая). Нарушение обменных процессов, сопровождается появлением веществ, усиливающих обменные нарушения, возникающие на первом этапе, радиационного воздействия.

Радиочувствительность различных клеток и тканей.

Клетки одной и той же ткани в зависимости от его состояния в момент обострения по разному реагируют на облучения. Закон радиочувствительности ткани (закон Бергонье-Трибандо) гласит: радиочувствительность ткани прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорционально степени дифференцировки ткани. Поскольку клетки делятся дихотомически, то в момент митоза удваивается не только хромосома, мембрана, ферменты, что удваивает количество цепей для случайно идущих лучей. В клетке где митоза меньше, повредить ее сложнее.

В соответствии с этим правилом по степени радиопоражаемости ткани можно распределить в следующем порядке: лимфоидная ткань → костный мозг → эпителий потовых желез → кишечные железы → эпителий кожи → хрусталик → эндотелий → серозные оболочки → паренхиматозные органы → мышцы → соединительная ткань → хрящи → кости → нервная ткань.

Нервная ткань является наиболее устойчивой к влиянию ионизирующего излучения, но нервная система, наоборот, наиболее чувствительна к изменениям биохимизма внутренней среды, к появлению в крови токсических продуктов нарушенного обмена.

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ (ОЛБ)

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ ОТ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ

ТЯЖЁЛЫЕ ФОРМЫ ОЛБ

Острая лучевая болезнь возникает при однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов или дней) облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями (гамма-лучи, нейтро­ны, рентгеновы лучи) в дозе, обычно превышающей 1 Гр.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА ОЛБ

При общем облучении в огромной дозе - свыше 80 - 100 Гр поражаются все ткани организма, даже устойчивая к радиации нервная ткань. Развивается, так называемая, церебральная форма лучевой болезни. В ее патогенезе ве­дущее место принадлежит прямому повреждению центральной нервной сис­темы с глубоким нарушением ее функций. В течение нескольких часов и даже минут наступает затемнение и потеря сознания, расстройства дыхания и сер­дечно-сосудистые нарушения, изнуряющие рвота и понос с примесью крови в рвотных массах и кале, коллапс, олигоанурия, клонические и тонические судороги. Смертельный исход наступает в первые часы, максимум в течение первых трех суток.

ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ОЛБ

При дозах облучения в пределах 20—80 Гр развивается токсемическая форма лучевой болезни. Ведущим звеном ее патогенеза является интоксика­ция продуктами тканевого распада, и ведущим в клинической картине также являются прогрессирующие нарушения функционального состояния нервной системы, на фоне которых появляются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сразу после облучения появляются неукротимая рвота, по­нос, нарастают симптомы общей интоксикации, возникают гипертермия, та­хикардия, возможен коллапс; сознание обычно сохранено, наблюдаются ади­намия, сильнейшие головные боли, головокружение; на фоне сосудистой не­достаточности развивается анурия, азотемия. Смерть наступает на 4—8-е сутки.

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ

При дозе облучения 10—20 Гр наблюдается кишечная форма острой лучевой болезни. В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта; характерна тяжелая, длительная (до 4—5 суток) первичная реакция в виде неукротимой рво­ты, головной боли, тахикардии, гипотонии, наблюдаются эритема кожи, иктеричность склер, субфебрильное повышение температуры тела. Состояние больного резко ухудшается со второй недели заболевания: появляются

симптомы острейшего энтероколита, высокая лихорадка, признаки обезвожива­ния организма, кровоточивость, изменения слизистых рта и глотки, инфекционные осложнения. Смерть наступает на второй - в начале третьей недели от момента поражения.

КОСТНОМОЗГОВАЯ ФОРМА ОЛБ

Если поглощенная доза облучения выше 10 Гр, то усилия всей медици­ны мира не способны спасти пораженного. Смерть наступает неминуемо, и в связи с этим обстоятельством церебральная, токсемическая и кишечная формы острой лучевой болезни не являются объектом военной медицины. Во время боевых действий, начиная с этапа квалифицированной медицин­ской помощи, такие пораженные относятся в группу агонируюших, не эва­куируются на следующий этап и получают только симптоматическую тера­пию, облегчающую их последние часы. Конечно, речь идет только об оказа­нии помощи в боевой обстановке. В условиях мирного времени они, конечно же, госпитализируются, но печальный исход все равно предрешен. Именно поэтому в дальнейшем, говоря о лучевой болезни, мы будем иметь в виду только одну форму лучевой болезни, при которой прогноз тоже очень серьез­ный, но все-таки не безнадежный.

Эта форма лучевой болезни называется костномозговой или типичной и развивается при облучении организма в дозе от 1 до 10 Гр. При этой форме основным патогенетическим механизмом развития заболевания является поражение органов кроветворения.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТНОМОЗГОВОЙ ФОРМЫ

В зависимости от поглощенной дозы костномозговая форма острой лу­чевой болезни делится на 4 степени тяжести, которые существенно различа­ются по клинике, тактике проводимой терапии и по прогнозу.

♦ При дозе облучения 1- 2 Грей развивается легкая ОЛБ.

♦ При дозе 2-4 Грей - ОЛБ средней или 2-й степени тяжести

♦ При дозе 4-6 Грей - тяжелая ОЛБ или 3-й степени тяжести

♦ При дозе 6-10 Грей крайне тяжелая ОЛБ 4-й степени тя­жести.

В о время Чернобыльской катастрофы непосредственно в момент аварии получили высокую дозу радиации и заболели 145 человек.

Из них 115 человек лечились в 6-й клинической больнице Москвы и 30 человек в Киеве.

Из 115 человек 1 степень ОЛБ была у 31 человека - летальность 0%

2 степень у 43 человек, из которых умерла одна больная на 96 сутки от инсульта, который возник, видимо, от геморрагических осложнений, харак­терных для ОЛБ.

3 степень тяжести была у 21 пациента, из которых умерло 7 человек в сроки от 16 до 48 суток, то есть летальность составила 33%

4 степень была у 20 человек, из которых умерло 19 в сроки от 14 до 91 суток, в основном до 3-х недель, то есть летальность приближается к 100%.

Правда, следует оговориться, что это был практически первый опыт в нашей стране лечения такого числа пациентов с ОЛБ.

ПАТОГЕНЕЗ КОСТНОМОЗГОВОЙ ФОРМЫ ОЛБ

Прежде, чем говорить о костномозговой форме лучевой болезни, по­лезно вспомнить некоторые данные, которые понадобятся для дальнейших рассуждений.

Резерв эритроцитов

Депо эритроцитов в организме - это подкожная клетчатка и все паренхи­матозные органы кроме печени. Эритроциты в депо находятся в обезвожен­ном состоянии, плотно упакованы, особенно в селезенке. При гемодилюции, то есть при разведении крови, в том числе после кровопотери, эритроциты наполняются кровью и выходят в кровь. Эритроцитарный резерв равен 100% и составляет около 25 триллионов эритроцитов, то есть в депо содержится столько же эритроцитов, сколько циркулирует в крови. Именно поэтому не стоит слишком спешить с переливанием эритроцитарной массы. В костном мозге при гемодилюции происходит 2-4 кратное ускорение пролиферации эритроцитов.

Резерв гранулоцитов

Говоря о гранулоцитах, мы будем иметь в виду, в первую очередь, нейтрофилы.

В 5 литрах крови циркулирует около 25 миллиардов гранулоцитов по 5 миллиардов на литр.

Гранулоцитарный резерв состоит из пристеночного пула и костномоз­гового пула.

1. В пристеночном пуле находится в 5 раз больше гранулоцитов, то есть примерно 125 миллиардов. Эти клетки прикреплены к стенкам сосудов и немедленно выходят в кровоток при снижении уровня гранулоцитов в крови.

2. Гранулоцитарный резерв костного мозга в 30-100, в среднем в 50 раз больше, чем циркулирующий пул, то есть, примерно, полтора триллиона гранулоцитов. Гранулоциты костно-мозгового резерва могут при необхо­димости выйти в кровь в течение 1-3 суток.

При спокойном состоянии оба эти резерва постоянно пополняются: пристеночный пул за счет костномозгового, а костномозговой за счет проли­ферации стволовых клеток в костном мозге.

Именно наличием резерва можно объяснить повышение лейкоцитоза в первые часы после начала какого-либо заболевания у молодых людей. У пожилых гранулоцитарный резерв снижен и при инфекции у них может развиться лейкопения, поскольку циркулирующие нейтрофилы быстро рас­ходуются, а пополнение из резерва нарушено. Гранулоцитопения у пожилых — это модель острой лучевой патологии.

Как известно, стволовая клетка - это полипотентная клетка, которая может диффе-ренцироваться в любой элемент ткани, к которой она принадле­жит. Стволовая клетка делится дихотомически, образуя сначала предшест­венников зрелых клеток, и, пройдя через ряд митозов, превращается в зрелую клетку. Чтобы из стволовой клетки образовался зрелый гранулоцит, клетка должна проделать, примерно, тридцать митозов. Время одного митоза, около 8 часов, то есть на образование зрелого гранулоцита необходимо около 30 * 8 =240 часов или 10 суток.

П оскольку стволовая клетка обладает высокой митотической активностью, она чувствительна к действию радиации и поэтому, например, при дозе облучения в 8 Грей в костном мозге оста­ется не более 15% стволовых и других пролиферируюших клеток. Уцелели те клетки, ко­торые в момент облучения, на их счастье, находились в со­стоянии покоя. При дозе выше 10 Грей погибают все стволо­вые клетки, именно поэтому прогноз при дозе выше 10 Грей абсолютно неблагоприятный. На рисунке 2 представлена зависимость количества уцелевших ство­ловых клеток от поглощенной 1 дозы.

В то же время циркулирующие гранулоциты и гранулоцитарныи резерв, которые являются зрелыми клетками и не делятся, а тем более эритроциты, вообще не имеющие ядер, устойчивы к действию ионизирующего излучения и, практически, все остаются неповрежденными.

Чтобы из уцелевших стволовых клеток образовались новые зрелые гранулоциты, требуется даже не 10, а 14 суток, поскольку после лучевого удара, те стволовые клетки, которые в последующем выжили, на 2-4 суток остаются в оглушенном состоянии. То есть заселенность костного мозга начинает вос­станавливаться только через 2 недели. При инфекционных осложнениях, при интоксикации гранулоциты интенсивно тратятся, а костный мозг не может в течение 2-х недель восстанавливать костномозговой резерв, поэтому в крови количество лейкоцитов снижается.

ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Течение костномозговой формы острой лучевой болезни характеризу­ется определенной цикличностью. В типичных случаях заболевания, вызван­ного относительно равномерным облучением, наблюдаются четыре периода:

1) начальный, или период общей первичной реакции;

2) скрытый, или период относительного клинического благополучия;

3) период разгара;

4) период восстановления.

Период общей первичной лучевой реакции

Патогенез первичной лучевой реакции

При большой дозе в течение суток погибает большинство клеток лимфоидной ткани, примерно, 700г костного мозга, 1,5 кг эпителия, которого очень много. Например, кишечного эпителия у человека около 2 кг. Продукты распада клеток, образовавшиеся токсины попадают в кровь. Первичная луче­вая реакция связана с интоксикацией продуктами распада клеток и все сим­птомы первичной лучевой реакции - это симптомы интоксикации.

Клиника периода первичной лучевой реакции

В момент облучения никаких субъективных ощущений не наблюдается. Первые симптомы общей первичной реакции следуют либо непосредственно после облучения, либо через несколько часов. Уже в первые 10 минут после облучения в дозе 6-8 Грей пораженный не чувствует себя здоровым.

Внезапно появляются тошнота и рвота, общая слабость, головные боли, головокружение, общее возбуждение, а иногда угнетение и апатия, вялость, сонливость. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, в некоторых случаях возникают периодические боли в подложечной области и внизу жи­вота, сердцебиения, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота прини­мает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул или понос, тенезмы, парез желудка или кишечника, общая слабость достигает степени адинамии, развивается выраженное психомоторное возбуждение. При объективном исследовании в этот период выявляются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторов, тремор пальцев рук, тахикардия, по­вышение в первые часы артериального давления, а затем снижение его. Прак­тически все эти симптомы связаны с поражением нервной системы. Дело в том, что насколько нервные клетки устойчивы к действию ионизирующего излучения, настолько же они чувствительны к действию токсинов.

В крайне тяжелых случаях обнаруживаются иктеричность склер, пато­логические рефлексы, оболочечные симптомы и повышение температуры те­ла, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу, В костном мозгу уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов, повышен цитолиз.

Наиболее точно с тяжестью ОЛБ коррелирует уровень гранулоцитов. Средний срок жизни нейтрофилов, примерно, 10-14 суток. Дело в том, что нейтрофилы выполняют в организме важную защитную функцию, в первую очередь, фагоцитоза. Они должны распознавать все чужеродные агенты: мик­робы, токсины, направляться к ним, захватывать их разрушать, погибая вме­сте с ними. Вместо погибших гранулоцитов в кровь поступают новые из гранулоцитарного резерва, а костный мозг вырабатывает еще более новые гранулоциты которые восполняют уменьшенный резерв.

П оскольку основ­ным звеном патогенеза первичной лучевой реак­ции является синдром ин­токсикации, для борьбы с токсинами из гранулоцитарного резерва поступа­ют дополнительные гранулоциты, поэтому в пер­вые часы и дни после об­лучения в крови повыша­ется уровень лейкоцитов. Это повышение тем боль­ше, чем больше получен­ная доза облучения и чем выраженнее интоксикация. То есть с самого начала развития лучевой болезни увеличиваются траты гра­нулоцитов. При этом ство­ловые клетки костного мозга начнут восполнять резерв только через 2 неде­ли.

Итак, в скрытом периоде происходит закономерное снижение лейкоци­тов в периферической крови. Однако, пока уровень лейкоцитов выше безо­пасного уровня и защитные силы организма пока достаточны, никакой кли­ники нет. Единственное, начиная

со 2-й -3-й недели после облучения, начи­нается выпадение волос. Когда общее количество лейкоцитов падает ниже 2 млрд. на литр и уровень нейтрофилов ниже 1 млрд. на литр, появляются инфекционные осложнения и развиваются к пику следующего периода ОЛ Б – периоду разгара.

Параллельно со снижением гранулоцитов с отставанием в 2-3 дня про­исходит снижение тромбоцитов. Но пока количество тромбоцитов остается выше 50 млрд. на 1 л никаких признаков геморрагического синдрома нет.

По количеству форменных элементов в определенные дни скрытого пе­риода можно с высокой степенью точности определить степень тяжести ОЛБ

Таким образом, начало скрытого периода определяют по окончанию симптомов первичной лучевой реакции, а окончание по появлению клиниче­ской картины периода разгара.

Продолжительность скрытого периода различна. При первой степени ОЛБ период разгара вообще не наступает, поскольку уровень гранулоцитов не снижается до критического уровня агранулоцитоза. При 2-й степени тяжести период разгара наступает через 3-4 недели. При 3-й степени тяжести период разгара наступает через 10-20 дней после облучения. При 4-й степени тяже­сти клиническая картина периода разгара может появиться уже через 6-9 дней после облучения. Причем, если в этом случае в периоде первичной лу­чевой реакции не проводилась активная дезинтоксикационная терапия, то симптомы интоксикации могут продолжаться в течение недели, а затем на­ступает период разгара. То есть, в этом случае отсутствует скрытый период.

Период разгара

В периоде разгара выделяют 4 основных клинических синдрома:

1. Гематологический

2. Геморрагический

3. Кишечный

4. Орофарингеальный

Гематологический синдром

Наиболее объективен и закономерен гематологический синдром. Под гематологическим синдромом договорились понимать только агранулоцитоз с его клиническими проявлениями. Количество лейкоцитов падает ниже порога агранулоцитоза, то есть ниже 2 млрд. на литр, количество гранулоцитов меньше 1 млрд. на 1л.

Период разгара начинается с ухудшения самочувствия и общего со­стояния, в дальнейшем выявляются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, присоединяются инфекционные осложне­ния, в тяжелых случаях развивается картина сепсиса, возникают кровоточи­вость, эпиляция. У больных нарушаются сон, аппетит, появляются резкая общая слабость, адинамия, головные боли, головокружение, сердцебиение и боли в области сердца.

Нарушения кроветворения достигают наибольшей выраженности в со­ответствии с дозой поражения. В тяжелых случаях возникает глубокая пангемоцитопения. Число лейкоцитов снижается до 200 и даже 50 миллионов на л. Содержание тромбоцитов уменьшается до 10 млрд. на 1 л. Костный мозг пред­ставляется гипо- или апластичным.

Характерно повышение температуры тела, которая принимает вид по­стоянной или гектической лихорадки, с ознобами и проливными потами. Пульс учащен, сердце расширяется в поперечнике, тоны сердца становятся глухими, а над верхушкой выслушивается систолический шум. Часто присое­диняются бронхит и пневмония.

Геморрагический синдром

В основном, он обусловлен тромбоцитопенией. Реже при больших до­зах облучения присоединяется сосудистый компонент, связанный с повышен­ной проницаемостью.

Клиника геморрагического синдрома - петехии, но иногда развивается микротромбоангиит (васкулит) - предвестник ДВС - синдрома. Проявления кровоточивости раньше всего обнаруживаются на слизистых полости рта, в последующем кровоизлияния образуются на коже паховых областей, на внутренних поверхностях бедер, голеней, предплечий, в нижнем треугольни­ке живота; в тяжелых случаях присоединяются носовые и кишечные кровоте­чения, кровоизлияния в сетчатку, гематурия. Смертельно опасны кровоизлия­ния в головной мозг.

Кишечный синдром

Радиочувствительность различных отделов желудочно-кишечного тракта различна. Считается, что слизистая тонкой кишки наиболее радиочув­ствительна.

У некоторых пораженных период разгара начинается не с агранулоцитоза, а с явлений энтерита: плеск в кишечнике, жидкий кал зеленого цвета.

Время полного восстановления эпителия тонкого кишечника составля­ет 4 - 6 суток. Время зависит от индивидуальной чувствительности, от дозы, от биоритмов, от состояния кишки до облучения, и, конечно, от лечения.

При энтерите наибольшее значение имеет потеря жидкости, белков, электролитов:

К, Na Сl. Особенно чувствительны больные к потере калия.

Катастрофическая гипопротеинемия, как правило, не успевает развить­ся, так как репарация кишечника происходит очень быстро.

Потери жидкости восполняются даже без лечения, хотя в тяжелых слу­чаях может наступить смерть.

Орофарингеальный синдром

Этот синдром четвертый по номеру, но не по значимости. За 2-3 дня до развития агранулоцитоза появляется геморрагический, очень болезненный герпес всей околоротовой области. В тяжелых случаях на фоне диспептических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит. При резкой болезненности слизистых десен, полости рта и болей при глотании больной не может принимать пищу. Язвы в полости рта являются входными воротами инфекции. Язвы могут осложняться кровотечением, прободением стенок ротовой полости.

Орофарингеальный синдром продолжается до конца периода разгара.

Период восстановления

Период восстановления начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются вначале единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и моноцитоиды, ретикулоциты, в дальнейшем быстро в течение нескольких дней нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозге выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов. Прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Одновременно с началом регенерации кроветворения с увеличением числа нейтрофилов происходит кри­тическое падение температуры тела. улучшение общего самочувствия, исчез­новение признаков кровоточивости. Однако восстановление измененных функции идет медленно, в течение длительного времени остаются астенизация, вегетативно-сосудистая дистония, лабильность гематологических пока­зателей, нарушение функционального состояния гипофиз-адреналовой сис­темы, ряд трофических и обменных расстройств.

Период восстановления в тяжких случаях продолжается от несколь­ких месяцев до одного года, в дальнейшем иногда на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические генетиче­ские последствия. Генетические последствия выражаются в повышении в по­томстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности и числа выкидышей и мертворожденных, изменении соотношения количества рождаемых мальчиков и девочек.

Можно сказать что полного излечения после перенесенной ОЛБ, даже І степени тяжести, не бывает.

ДИАГНОСТИКА ОЛБ

Диагностика лучевой болезни преследует разрешение двух тесно свя­занных между собой вопросов: установление дозы облучения и степени тяжести заболевания. В процессе раскрытия диагноза используются анамнестические, дозиметрические и лабораторные данные.

Практически при использовании одного дозиметра, особенно при неравномерном облучении, трудно рассчитывать на получение достоверных данных о величине поглощенной дозы. Поэтому в диагностике лучевой болезни главное значение имеют клинические проявления в разные периоды заболевания, глубина и темп развития гематологических нарушений, и некоторые другие изменения в организме, характеризующие тяжесть облучения. Хорошо зарекомендовал себя метод хромосомных аббераций, позволяющий установить полученную дозу с точностью до 1/10 Грея.

| К сожалению, эти ис­следования сопряжены с большими трудностями вследствие трудоемкости и громоздкости методик. Поэтому они могут применяться лишь в специализи­рованных учреждениях при обследовании небольшого числа пораженных. В условиях же возникновения массовых поражений следует ориентироваться на использование клинических и простейших гематологических данных, пра­вильная оценка которых при наличии результатов дозиметрического контроля позволяет достаточно точно решить вопросы ранней диагностики и прогноза. В этом направлении следует, прежде всего, придавать значение срокам появ­ления, выраженности и продолжительности диспептических расстройств и адинамии как наиболее достоверным проявлениям первичной реакции и про­должительности скрытого периода.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острой лучевой болезни различной степени тяжести

Признак	Степень лучевой болезни
	1-я	2-я	3-я	4-я
Проявления первичной реакции:
Рвота	Нет или че- рез 2 ч, од- нократная	Через 1— 2 ч, повторная	Через 30 мин, много- кратная	Через 5— 20 мин, неукро- тимая
Общая слабость	Нет или лег- Кая	Умеренная	Выраженная	Резчайшая (адинамия)
Головная боль,	Нет или кратковре- менная,	Умеренная	Временами сильная	Упорная (сильная)
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное	Ясное
Температура тела	Нормальная	Субфебриль- ная	Субфебриль- ная	Высокая, 39°С
Гиперемия кожи	Нет	Слабая пре- ходящая	Умеренная	Резкая
Длительность пер- вичной реакции	Нет или часы	До 2 суток	До 3 суток	До 4 суток

Таблица 2. Диагностика ОЛБ в скрытом периоде

1 Степень тяжести ОЛБ	Количество в миллиардах на литр			Сутки насту­пления агра-нулоцитоза
	3-8 сутки	8-10 сутки	15-20 сутки
	Лимфоциты	Лейкоциты	Тромбоциты
I	1 - 0,6	4-3	>100	Нет
II	0,5-0,3	2,9-2,0	80 - 50	25- 30
III	0.2-0.1	1.9-0,5	50-30	10-20
IV	<0.1	<0.5	<30	6-8

Таблица 3. Изменение в костном мозге в зависимости от тяжести ОЛБ

Признак	Степень лучевой болезни
	1-я	2-я	3-я	4-я
Гипоплазия и опустошение	Нет	Гипоплазия с 3-й недели	Опустошение со 2-ой недели	Опустошение с 1-й недели

ОСОБЕННОСТИ ОЛБ ОТ НЕЙТРОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Анализ экспериментальных данных о течении острой лучевой болезни от нейтронного облучения показывает, что клиническая картина заболевания принципиально не отличается от лучевой болезни, возникающей при воздей­ствии равных доз гамма-излучения, но характеризуется некоторыми особен­ностями. К ним относятся, прежде всего, более раннее начало первичной ре­акции, большая ее выраженность и продолжительность. Скрытый период сравнительно короче и лишь при легких формах превышает две недели. Он характеризуется отсутствием полного клинического благополучия. Период разгара удлинен до месяца и более. Из синдромных проявлений обращает внимание более раннее развитие желудочно-кишечных нарушений, выражен­ной кровоточивости, тяжелых септических осложнений, органных поражений (печень, кишечник, нервная система, надпочечники, гонады). Растянуты вос­становительный и реабилитационный периоды; у перенесших лучевую бо­лезнь от нейтронного облучения, чаще как позднее осложнение развиваются заболевания крови, злокачественные новообразования, катаракта.

ЛЕЧЕНИЕ ОЛБ

Лечение острой лучевой болезни во всех случаях должно быть ком­плексным, однако при этом необходимо учитывать период и тяжесть заболе­вания.

Лечение в периоде первичной лучевой реакции

Лечение на МПП

При оказании первой врачебной помощи на медицинском пункте полка основное значение уделяется симптоматической терапии: купированию ос­новного симптома - тошноты и рвоты.

В 6 гнезде индивидуальной аптечки в круглом ребристом пенале голу­бого цвета содержатся таблетки противорвотного средства диметкарб. Его применяют по 1 таблетке при угрозе облучения или сразу после него, при по­явлении тошноты, рвоты - первичной реакции на воздействие проникающей радиации. Диметкарб состоит из двух препаратов. Из мощного противорвот­ного препарата диметпрамида, который, воздействуя на холинорецепторы триггерной зоны рвотного центра, подавляет в течение часа рвоту у 80% по­раженных на 4-6 часов. Второй составляющей диметкарба является психо­стимулятор сиднокарб, который повышает настроение. С точки зрения пато­генеза применение сиднокарба, как минимум, сомнительно, поскольку он повышает уровень катехоламинов в мозге, то есть активизирует метаболизм, что приводит к увеличению свободно радикального окисления и повреждающему действию радиации на клетки. Единственное обоснование использования сиднокарба - это повышение боеспособности пораженных. При лечении ОЛБ в мирных условиях полезнее применение транквилизаторов в сочетании с диметпрамидом.

При длительной неукротимой рвоте возможно парентеральное приме­нение аминазина, в/м введение 1 мл диксафена или латрана, 0,1-1,0 атропина. Показано обильное питье. На 10 литров воды 50 г соли и 40 г соды и 10 г хлорида калия. При обезвоживании, сердечно-сосудистой недостаточности – кордиамин, коргликон, при лихорадке более 38⁰- антибиотики широкого спектра действия, при кровотечении в/в 100,0 – 0,5% γ-аминокапроновой кислоты.

Для борьбы с интоксикацией полезно применение кишечных сорбен­тов: энтеродеза 5 г на стакан воды, полифепама, полисорба, в конце концов, активированного угля.

Эвакуационная тактика

Эвакуационная тактика определяется боевой обстановкой и степе­нью тяжести ОЛБ.

При ОЛБ легкой степени после купирования первичной лучевой реак­ции с помощью диметкарба пораженные считаются боеспособными и воз­вращаются в строй. При этом их должны вывести из района применения ядерного оружия, поскольку, при дополнительном облучении даже в неболь­шой дозе может развиться ОЛБ более тяжелой степени.

При ОЛБ 2 степени эвакуационная тактика диктуется боевой обстанов­кой: если боевая обстановка благоприятна, пораженные эвакуируются на следующий этап медицинской эвакуации во 2-ю очередь. Если же боевая об­становка напряженная, то после купирования первичной лучевой реакции пораженные возвращаются в строй еще на 3 недели и участвуют в боевых действиях до середины скрытого периода, который определяется по появле­нию эпиляции волос.

Пораженные 3-й и 4-й степени тяжести эвакуируются на следующий этап во 2-ю очередь.

Вообще, следует отметить, что очередность эвакуации при ОЛБ опре­деляется не тяжестью лучевого поражения, а, сопутствующими комбиниро­ванными поражениями: ранением, шоком и другими. Это связано с тем, что даже тяжелая костномозговая форма ОЛБ не является прямой угрозой для жизни. Все опасные осложнения проявятся не раньше 6-7 дней.

Лечение в ОмедБ или ОМО

В ОмедБ или ОМО при первичной лучевой реакции оказывается ква­лифицированная медицинская помощь, которая должна носить патогенетиче­ский характер. Показано раннее применение плазмафереза. Правда, плазмаферез в ОмедБ доступен не всегда. Тогда возможно использование методики форсированного диуреза: внутривенное капельное вливание физиологическо­го раствора или 5% раствора глюкозы + повторное введение лазикса в дозе, вызывающей положительный диурез. По показаниям проводится симптома­тическая терапия, в основном, используя диметпрамид. При клинике шока или острой сосудистой недостаточности проводится активная противошоковая терапия с использованием больших количеств 0,9% раствора хлорида натрия в сочетании типа допамина или норадреналина.

В первые часы и дни после поражения особенно важное значение име­ет интенсивная дезинтоксикационная терапия. Необходимо предупредить сенсибилизацию организма и нормализовать обмен веществ, в первую оче­редь водно-солевой обмен, устранить гипохлоремию и обезвоживание. В це­лях десенсибилизации используются антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин. Рекомендуется обильное питье, введение дезинтоксикационных кровезаменителей: гемодез, реополиглюкин. Следует также назначать растворы глюкозы.

При тяжелых поражениях иногда возникают явления динамической не­проходимости кишечника, что приводит к резкому усилению токсемии. Для борьбы с этим осложнением рекомендуется промывание желудка, введение в желудок на длительный срок зонда, сифонные клизмы.

Эвакуация в госпитальную базу фронта осуществляется во вторую оче­редь.