Подведение итогов занятия

Анализ индивидуальной работы и работы группы в целом. Всем выставляются оценки по результатам тестового контроля и работы на занятии.

Методическая разработка практических занятий для преподавателей

Практическое занятие №6

«Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях. Часть II.»

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться диагностировать и лечить угрожающие жизни состояния на этапах медицинской эвакуации.

Базисные знания

1. Методы опроса и осмотра больного.

2. Иметь понятие о синдромологической диагностике заболеваний.

3. Представлять патогенез вышеперечисленных неотложных состояний.

4. Владеть основами фармакологии.

Исходные знания изучены ранее на кафедрах:

• Пропедевтики внутренних болезней.

• Патологической физиологии.

• Военной кафедре (ОТМС).

1. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия. Учебное пособие / А.Л. Раков, А.Е. Сосюкина.-Санкт-Петербург. Фолиант, 2003.-375 с.

2. Мартынов А.Н., Мухин Н. А. Внутренние болезни, в 2-х т.-Москва: ГОЭТАР-МЕД, 2001.

3. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. Патологическая физиология.-М.: МЕДпресс-информ, 2004.-640 с.

4. Комаров Н.С., Клячкин B.C. Пособие к практическим занятиям по военно-полевой терапии.-Москва, 1982.

Продолжительность занятия и место его проведения

Учебная комната №4.

Оснащение: таблицы, схемы, тесты, плакаты.

Тема рассчитана на одно практическое занятие (195 минут).

Время занятия: с 9.00 до 12.15.

Хронометраж практического занятия:

1. Вводная часть - 3 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Коррекция - 20 мин.

4. Подготовка к деловой игре - 7 мин

5. Перерыв - 10 мин.

6. Деловая игра 45 мин.

7. Перерыв - 5 мин.

8. Продолжение игры - 45 мин.

9. Перерыв - 5 мин.

10. Разбор игры 25 мин.

11. Подведение итогов занятия - 10 мин.

Студент должен знать

• Ангинозный статус. Причины, диагностика, помощь на этапах.

• Почечная колика. Симптомы, помощь на этапах.

• Коматозные состояния. Причины, симптомы, лечение на этапах.

• Острая сосудистая недостаточность. Причины, симптомы, лечение на этапах.

• Острая сердечная недостаточность. Симптомы, лечение на этапах.

Студент должен уметь диагностировать и лечить:

• Ангинозный статус.

• Почечную колику.

• Коматозные состояния.

• Острую сосудистую недостаточность.

• Острую сердечную недостаточность.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Перечень вопросов для собеседования:

• Причины, диагностика и лечение ангинозного статуса.

• Симптоматология и лечение печеночной и почечной колики.

• Причины, диагностика и лечение ОСН (сердечная астма, отек легких).

• Причины возникновения, диагностика и лечение острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

• Причины возникновения, диагностика и лечение коматозных состояний.

• Судорожный синдром. Диагностика и лечение.

Вопросы по теме, выносимые на экзамен:

• Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации острой сосудистой недостаточности.

• Диагностика и лечение судорожного синдрома.

• Диагностика и лечение колики (печеночной, почечной).

• Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности.

Хронокарта занятия, ситуационные задачи, тестовые вопросы (см. приложение).

Составитель: ассистент, к.м.н. Милегов В.В.

Утверждено на методическом совете кафедры « »_____________ 20 г.

АНГИНОЗНЫЙ СТАТУС.

Одним из возможных неотложных состояний может быть болевой син­дром, связанный с острым нарушением коронарного кровотока.

Причины

В принципе, причина ИБС только одна- это атеросклероз коронарных артерий.

Клиника и диагностика.

Диагноз приступа стенокардии устанавливается если имеется 4 при­знака:

1. Боль или дискомфорт в грудной клетке длительностью от 1 до 10 минут.

2.Боль возникла в связи с причинами, вызывающими повышение потребности сердца в кислороде, такие как физическая нагрузка, сильное волнение.

3. Боль в течение 3-5 минут проходит после прекращения действия вызы­вающих факторов, например прекращение нагрузки, или прием нитроглицерина под язык.

4. Приступы стереотипны, то есть, если приступ стенокардии уже не первый, то у одного больного приступы похожи один на другой.

Если хотя бы один симптом не соответствует вышеописанным, то это не приступ стенокардии. Тогда необходимо проводить дифференциальную диагностику с коронарным болевым синдромом, развившемся из-за инфаркта миокарда. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать воз­раст и пол. У мужчин вероятно развитие инфаркта в возрасте старше 40 лет. Диагноз поставить легче, если в анамнезе были приступы стенокардии. При выраженном дискомфорте в грудной клетке, который сопровождается при­знаками сердечной недостаточности (одышка, цианоз), нарушениями ритма сердца (тахикардия или выраженная брадикардия, экстрасистолия или мерца­тельная аритмия), диагноз инфаркта миокарда становится более вероятным.

В ОмедБ диагноз инфаркта может быть подтвержден с помощью ЭКГ и данных ферментной диагностики. В медицинской роте приходится ориенти­роваться только на клинические признаки.

Лечение

Первая врачебная помощь

Стенокардия

При приступе стенокардии - одна таблетка нитроглицерина под язык. Обязательно вместе с нитроглицерином 1 раз в сутки нужно применить 0,25 таблетки аспирина. Показано, что эта простая мера наполовину снижает риск развития миокарда. При повторных приступах нитроглицерин дает­ся столько раз, сколько возникают приступы.

Эвакуация во вторую очередь после купирования приступа.

Ангинозный статус

При неэффективности нитроглицерина в течение 5-10 минут показано внутривенное или внутримышечное введение I мл 1% раствора морфина гидрохлорида, дача аспирина. Несмотря на неэффективность нитроглицери­на, показано его повторное применение по 1 таблетке под язык каждые 10-15 минут. Для ограничения дозы некроза в медицинской роте можно использо­вать пропранолол (обзидан). Если у больного тахикардия, имеются наруше­ния ритма, то доза пропранолола составляет 40 мг. Если имеется брадикар­дия, то обзидан не применяется до следующего этапа.Показана кислородотерапия.

После купирования болевого приступа эвакуация на следующий этап на носилках в первую очередь.

Квалифицированная врачебная помощь,

В ОмедБ при лечении ангинозного статуса дополнительно используется гепарин по 12,5 тыс. ед. под кожу живота каждые 12 часов, Возможно ка­пельное вливание нитроглицерина в течение 24 часов, со скоростью, обеспе­чивающей снижение АД на 10% от исходного. При отсутствии противопока­заний планово назначаются β-адреноблокаторы. Применяется кислородотерапия.

Эвакуация на следующий этап на носилках возможна через сутки, ес­ли нет угрожающих жизни проявлений сердечной недостаточности и нару­шений ритма сердца.

ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ

Причины

Желчно-каменная или мочекаменная болезнь

Клиника

Печеночная колика

Интенсивные боли в правом подреберье, как правило, иррадиирующие в правое плечо или правую лопатку. Локальная болезненность в правом под­реберье в точке Кера. Положительные симптомы Ортнера и Мюсси. В анам­незе возможно указание на камни желчного пузыря, диспепсические рас­стройства, плохая переносимость жирной, жареной пищи.

Почечная колика

Интенсивная боль в правой или левой половине поясницы, как правило, иррадиирующая в промежность. Положительный симптом Пастернацкого. Возможна гематурия. В анамнезе указание на дизурию, камни желчного пу­зыря.

Лечение

При отсутствии симптомов раздражения брюшины - местно тепло. Подкожно вводится 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. При сильных бо­лях вместе с 1 мл 1% раствора промедола.

Эвакуация на следующий этап во вторую очередь.

СУДОРОЖНЫЙ СТАТУС

Причины и диагностика

1. Инсульт - очаговые симптомы, «парусит» щека, нередко высокое АД.

2. Травма головы диагностических затруднений не вызывают.

3. Гипоксемия устанавливается по анамнезу (например, отравление угарным газом, или цианидами).

4. Гипогликемия, повышенный мышечный тонус, выраженная потливость, в анамнезе использование инсулина.

5. Токсические вещества, наркотики, реакция на выведение из организма продуктов распада этилового спирта. Диагноз устанавливают по анамнезу.

6. Менингит- лихорадка, менингеальные симптомы.

7. Эпилепсия- прикусывание языка, пена изо рта, данные анамнеза.

Типы.

1. Большой эпилептический припадок (генерализованные психомоторные судороги).

2. Малый эпилептический припадок (локальные психомоторные судороги).

3. Эпилептический статус. (Повторяющиеся судорожные приступы, в интер­валах между которыми больной не приходит в сознание).

Лечение

Первая врачебная помощь

Изолированный припадок: обеспечить проходимость дыхательных пу­тей, вставить между зубами платок, расстегнуть пуговицы, снять ремень.

При повторяющихся припадках (эпилептический статус), поддержание проходимости дыхательных путей, в клизме вводится 50 мл 4% раствора хло­ралгидрата.

При гипогликемии внутривенное введение 20 - 40 мл 40% раствора глюкозы.

При отравлениях - ингаляция кислорода, искусственная вентиляция с помощью маски.

Эвакуация при эпилептическом статусе в первую очередь, при изоли­рованном припадке во вторую очередь.

Квалифицированная помощь

При эпилептическом статусе: седуксен и 25% раствор сульфата магния внутривенно. Люмбальная пункция.

Эвакуация на следующий этап после выведения из статуса.

КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ.

Состояние, характеризуемое отсутствием реакции на внешние воздействия, включая болевые раздражители. Отсутствуют рефлекторные реакции предохраняющие дыхательные пути от аспирации и обструк­ции.

По продолжительности и темпам развития симптомов комы делятся на 4 вида:

1. Комы с быстрым развитием и короткой продолжительности. Например, обморок, преходящее нарушение мозгового кровообращения.

2. Комы с быстрым развитием и большой продолжительности. Например, гипогликемическая кома, кома в результате травмы головы или шейного отдела позвоночника.

3. Комы с медленным развитием в течение нескольких часов и суток и большой продолжительности- это диабетическая, печеночная, уремическая комы.

4.Комы с неизвестным темпом развития и неизвестной продолжительности. Это те случаи, когда врач застает больного, находящегося в бессознательном состоянии.

Диагностика при коме

Учитывается цвет кожных покровов, целостность кожи на голове, кровотечения из носа, слуховых проходов. Характер дыхания: большое шумное дыхание типа Куссмауля при кетацидозе и при уремии, периодическое дыха­ние типа Чейн-Стокса или редкое дыхание реже 12 в минуту при отравлении опиатами или при инсульте. Оценивается запах кожи (печеночный запах, запах мочи при уремии, запах ацетона). Размер зрачков и их реакция на свет (узкие зрачки при отравлении ФОВ или опиатами, анизокория при инсульте). Влажность кожных покровов при гипогликемии, сухость кожи при уремии или кетоацидозе. Следы инъекций наркотиков, медицинский сигнальный браслет. Повышенный мышечный тонус при гипогликемии, пониженный при кетоацидозе. Обязательно изучается характер пульса: редкий пульс при инсульте, аритмичный при церебральном варианте инфаркта миокарда, очень редкий пульс (20-30 в минуту) при приступе Морганьи-Адамса-Стокса. Исследуется содержимое карманов (пузырьки из-под инсулина, рецепты на противосудорожные препараты).

Лечение

Первая врачебная помощь

При расстройствах дыхания обеспечивается проходимость дыхатель­ных путей. При отсутствии рвотных рефлексов- транспортировка на животе, чтобы предотвратить затекание рвотных масс. Если число дыханий меньше 12 в минуту, проводится вспомогательная вентиляция с помощью дыхатель­ного мешка с частотой 20-25 в минуту. Проводится ингаляция кислорода.

При гипогликемии внутривенно вводится 20-40 мл 40% раствора глюкозы, а затем дается сладкий чай. При агрессивном поведении больного с ги­погликемией и невозможности внутривенной инъекции можно подкожно поставить половину 1 мл 0,1 % раствора адреналина, который повысит сахар крови и больной успокоится и ему можно будет ввести глюкозу.

При подозрении па гипергликемию, уремию или печеночную кому по­сле обеспечения проходимости дыхательных путей проводится эвакуация на следующий этап в первую очередь.

Квалифицированная помощь

Уточнение диагноза (сахар крови, креатинин, билирубин) Лечение по всем правилам неотложной терапии.

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРИЗИСАХ.

Причины:

♦ Ситуационная: неадекватная реакция на стрессовую ситуацию.

♦ Органическая: клинически подтвержденное заболевание или нарко/токсикомания, вызывающая клинические симптомы.

Диагностика и лечение

Психоз

Бессонница, настороженность, возбуждение, гиперактивность, странности речи, «поток идей», случайные ассоциации, бред, галлюцинации, паранойя.

Необходимо изолировать как опасного для окружающих. Вводится аминазин. При необходимости надеваются мягкие наручники.

Эвакуация в первую очередь, сидя, в психиатрический госпиталь.

Аффективные нарушения

Изменение настроения, депрессия, маниакально-депрессивное рас­стройство, влияющее на способность к нормальной социальной функции

Депрессия, склонность к суициду:

Слезливость, апатия, чувство вины, пессимизм, расстройство сна. Больного нельзя оставлять одного, удалить все потенциально опасные пред­меты. Эвакуация во вторую очередь в психиатрический госпиталь.

Маниакально-депрессивное расстройство

Не спит, насторожен, легко отвлекается, крайне быстрая речь, мания величия.

Лечение

Действуйте спокойно, твердо; сведите к минимуму внешние импульсы. Эвакуация во вторую очередь в психиатрический госпиталь.

Нарушения, связанные с возросшей тревогой

Панические приступы:

Внезапный всеобъемлющий страх, ужас, головокружение, тахикардия, интенсивное потоотделение, тошнота, боль в грудной клетке, страх смерти или "утраты связи с реальностью».

Лечение: действуйте спокойно; обеспечьте спокойную, тихую обстановку, уверьте больного в том, что он не умирает. Транспортировать, исключить органическую причину симптомов (т.е. сердечное заболевание).

Общие принципы обращения с беспокойными больными

Выражайте свои мысли спокойно и прямо.

Четко назовите себя и обозначьте свою роль.

Избавьте лиц с нарушениями психики от расспросов, получите необходимую информацию от сопровождающих.

Сядьте, но не так близко, чтобы нарушить личное пространство больного, не прикасайтесь к нему.

Уточните, чего ожидает больной, и чего ожидаете вы.

Позвольте больному выразить свои чувства.

Не следует спорить, критиковать, осуждать.

Искренне ободрите больного.

Не оставляйте больного без присмотра.

Ограничение свободы действий больного

1. Используйте мягкие наручники и приспособления для связывания верхних и нижних конечностей из мягкой кожи или нейлона.

2. Процедура связывания должна быть произведена быстро и скоординиро­ванно соответствующим персоналом.

3. Объясните свои действия и убедите больного в необходимости подобной меры, однако не снимайте приспособления.

4. Производите повторную оценку состояния больного (т.е. уровень созна­ния, проходимость дыхательных путей, функцию дыхания, периферическое кровообращение) через каждые пять минут!

5. Документально подтвердите необходимость ограничения свободы движений и тип применяемых средств.

КОНТРОЛЬ ИТОГОВ И ОЦЕНКА УМЕНИЙ И НАВЫКОВ

Студенты разбиваются на 4 группы. Каждая группа получает для курации по I боль­ному из отделения кардиологии (приступ стенокардии, ангинозный статус), по возмож­ности по I больному из отделения гастроэнтерологии- (печеночная колика), а также по 3 си­туационных задачи из списка:

1. Приступ эпилепсии.

2. Судорожный синдром при травме черепа.

3. Внезапная коронарная смерть.

4. Гипогликемическая кома.

5. Диабетическая кома.

6. Уремическая кома.

7. Острый психоз .

8. Отравление опиатами.

Если для курации нет больного с коликой, то добавляется еще одна ситуационная за­дача по этой теме. Всего: 1-2 больных на курацию + 2-3 ситуационных задачи.

2 группам дается вводная оказания неотложной помощи в медицинской роте полка, а 2 груп­пам - оказание помощи в ОмедБ.

В каждом случае ставятся вопросы:

1. Диагноз.

2. План неотложных мероприятий.

3. Эвакуационная тактика.

В процессе решения задач, преподаватель, при необходимости, проводит коррекцию ответов, привлекает к этому других студентов.

Для закрепления материала студенты в сопровождении преподавателя делают обход в отделении кардиологии, гастроэнтерологии, нефрологии, палате интенсивной терапии (3-е-больных) и обсуждают конкретные неотложные ситуации у постели больных.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ ЗАНЯТИЯ

Анализ индивидуальной работы и работы группы в целом. Всем выставляются оценки по результатам тестового контроля и работы на занятии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по военно-полевой терапии. Воениздат. 1988. С 4 -54

2. Лекции по теме №4 по военно-полевой терапии

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия.СПб,Фолиант,с.173-231

4. Указания по военно-полевой терапии. М., Воениздат,2003 г.,с.270

5. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб,Фолиант,2004 г.,с.527