Характеристика угрожающих жизни состояний и принципы неотложной терапевтической помощи

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это все типы клинических ситуаций, когда у больного нарушена способность самостоятельно поддерживать функцию дыхания, и требу­ется дополнительная вентиляция легких.

Причины:

♦ Обструкция верхних дыхательных путей, например, аспирация инородно­го тела, ларингоспазм.

♦ Рестриктивные и обструктивные заболевания, например, приступ астмы или хроническая обструктивная болезнь легких.

♦ Инфекционные заболевания, например тяжелая пневмония с нарастающи­ми явлениями гипоксии и асфиксии.

♦ Кардиогенные заболевания, в том числе сердечная недостаточность с за­стойными явлениями.

♦ Травма.

Клиника

1. Ранние симптомы

♦ Тахипноэ

♦ Профузное потоотделение

♦ Поза: сидит с прямой спиной, опираясь на руки

2. Поздние симптомы

♦ Участие шейных мышц в акте дыхания - позднее

♦ Парадоксальное дыхание - позднее

♦ Возбуждение и дезориентация - позднее

♦ Угнетенное сознание – позднее

Лечение на этапе первой врачебной помощи:

Мероприятия на дыхательных путях

1. Кислородотерапия

2 По показаниям введение воздуховода через ротовую или носовую по­лость или

3. Вентиляция с помощью маски и дыхательного мешка/клапана

Эвакуация на следующий этап после обеспечения проходимости дыха­тельных путей. Очередность эвакуации определяется состоянием пораженно­го.

На этапе квалифицированной помощи:

Лечение может быть дополнено искусственной вентиляцией легких.

ТЯЖЕЛЫЙ БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Причины

♦Приступ бронхиальной астмы

Патогенез

Из-за острого воспаления бронхиального дерева при бронхиальной ас­тме повышается тонус мышечной и развивается отек слизистой оболочки мелких бронхов, что ведет к значительному затруднению вентиляции.

Клиника

Удушье с затрудненным выдохом. Вынужденное сидячее положение. Дистантные сухие хрипы. Диффузный цианоз. Эмфизематозная грудная клет­ка. Коробочный перкуторный звук. Ослабленное дыхание. Масса рассеянных сухих хрипов, которые не меняются при покашливании. Пульс обычно уча­щен, но может быть и брадикардия. Тоны сердца из-за эмфиземы ослаблены. Возможно увеличение печени.

Лечение

Первая врачебная помощь

Ингаляция сальбутамола. При тяжелом удушье возможно повторное использование сальбутамола с помощью ингалятора и спейсора. Спейсор может быть импровизированным из пластмассовой бутылки. При невозмож­ности провести ингаляцию можно подкожно поставить эфедрин или внутри­венно медленно 2,4% раствор эуфиллнна 10 мл с 10 мл физиологического раствора. При крайне тяжелом удушье, особенно на фоне анафилаксии пока­зано внутривенное введение I мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

Если приступ купирован, эвакуация на следующий этап во вторую очередь. При сохраняющемся бронхоспазме эвакуация в первую очередь.

На этапе квалифицированной помощи

Те же мероприятия. Возможна ингаляция сальбутамола с помощью небулайзера. При затянувшемся приступе бронхиальной астмы или астматиче­ском статусе обязательно вводится преднизолон по 60 - 180 мг, при необхо­димости повторно.

Эвакуация на следующий этап только после полного купирования приступа.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины:

♦инфаркт миокарда,

♦острый миокардит,

♦ранение или ушибы сердца.

Патогенез

В связи со снижением сердечного выброса, повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, в левом предсердии, в устьях ле­гочных вен, в легочных венулах, в легочных капиллярах. Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах по механизму Старлинга ведет к повышению проницаемости в направлении тканей, что вызывает отечность альвеолярно-капиллярной мембраны. Развивается сначала интерстициальный отек легких, который проявляется клиникой сердечной астмы, а затем и аль­веолярный отек, который манифестируется классической клиникой отека лег­ких. Отек альвеолярно-капиллярной мембраны приводит к увеличению ра­диуса диффузии газов. Снижается поступление кислорода и выведение угле­кислого газа.

Клиника

Общие симптомы сердечной недостаточности

Чаще тахикардия, глухость тонов сердца, появление III тона сердца. Из-за дыхательных шумов сердечные феномены могут не прослушиваться. При тотальной сердечной недостаточности может определяться увеличение пече­ни.

Сердечная астма

Инспираторная или смешанная одышка в покое. Возможно покашлива­ние. Вынужденное положение. Акроцианоз. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. Там же выслушиваются незвучные влажные хрипы.

Отек легких

При отеке легких, в отличие от сердечной астмы, одышка достигает степени удушья. Появляется «клокотание» в груди. Начинает выделяться пе­нистая мокрота, нередко розоватого цвета. Акроцианоз может смениться диффузным цианозом. В легких над всем полями выслушиваются влажные хрипы.

Лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь

При острой левожелудочковой недостаточности базисная терапия включает 4 обязательных пункта:

1. Посадить пораженного с возвышенным изголовьем и со спущенными но­гами.

2. Наложить жгуты, сдавливающие вены, на границе средней и верхней трети бедра.

3. Проводить постоянную ингаляцию кислорода.

4. Для снятия непроизводительной работы вспомогательных дыхательных мышц и для купирования дыхательной паники вводится подкожно или внутривенно 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида.

Для снижения давления в легочных капиллярах можно использовать нитроглицерин в таблетках по 1 таблетке под язык каждые 10 минут.

Если систолическое давление выше 80 мм. рт. ст, то показано внутривенное введение 40- 60 мг лазикса. Доза лазикса зависит от массы тела по­раженного.

Сердечные гликозиды показаны только в одном случае: при острой левожелудочковой недостаточности на фоне фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) можно в комплексе с другими препаратами ввести внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл физиологического раствора.

При отеке легких эти мероприятия могут быть дополнены использованием пеногасителей в виде ингаляции кислорода через пары спирта, а также отсасыванием мокроты из дыхательных путей.

Эвакуация на следующий этап в сидячем положении в первую очередь, при транспортировке возможно продолжение применения нитроглицерина под язык.

На этапе квалифицированной помощи

Проводятся те же мероприятия. Нитроглицерин или ганглиоблокаторы вводятся внутривенно капельно под контролем артериального давления. В тяжелых случаях отека легких терапия может быть дополнена искусственной вентиляцией легких с повышенным давлением на выдохе.

Эвакуация на следующий этап возможна только после купирования явлений острой левожелудочковой недостаточности.

КОЛЛАПС ИЛИ ОСТРАЯ ГИПОТОНИЯ

Это термин для обозначения значительного падения систолического ар­териального давления ниже, чем 90 мм рт.ст. Коллапс наблюдается при обез­воживании в периоде первичной реакции тяжелой лучевой болезни, при по­терях жидкости из-за интоксикаций, при перегревании. Из-за снижения моз­гового кровотока коллапс может проявляться кратковременной потерей соз­нания - обмороком. Коллапс может быть одним из симптомов шока. Однако при «чистом» коллапсе нет признаков нарушения периферического кровообращения; таких как холодные кожные покровы, мраморность кожи, олигоурия

Клиника.

Слабость, головокружение, слабый малый пульс, нередко, повышенная, влажность кожных покровов. Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст

Лечение.

1. Горизонтальное положение.

2. Кордиамин 2-4 мл подкожно ими внутримышечно.

3. Нашатырный спирт поднести к носу.

4. При обезвоживании обильное питьё.

Эвакуационная тактика при коллапсе.

Эвакуация на следующий этап после купирования симптомов во вторую очередь.

ШОК

Шок - это чрезмерная неадекватная защитная реакция организма в ответ на действие экстремального повреждающего фактора, попытка симпато-адреналовой системы поддержать кровоток в жизненно важных органах в ущерб перфузии и метаболизму остальных.

Причины шока: при ранении это сильная боль, кровопотеря. При инфаркте это боль и снижение сердечного выброса. При анафилаксии - значительное увеличение емкости сосудистого русла из-за расширения арте­риол.

Патогенез шока

Общим звеном патогенеза любого вида шока является синдром гиповолемии. Под этим термином следует понимать несоответствие объёма циркулирующей крови ёмкости сосудистого русла. Гиповолемия может быть истинной, например, при шоке от кровопотери и относительной, свя­занной с увеличением объема сосудистого русла, как это бывает при анафилактическом шоке. При шоке в ответ на гиповолемию обязательно развива­ется гиперкатехоламинемия, нарушения микроциркуляции, а при достаточно длительно сохраняющемся шоке появляются метаболические расстройства, связанные с гипоксией тканей, которые вызывают ацидоз.

Клиника

Короткая эректильная фаза, связанная с выбросом катехоламинов, проявляется кратковременным возбуждением. Она быстро сменяется торпидной фазой.

При этом обычно наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. На первый план выступает психи­ческое угнетение, безучастное отношение к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. Бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание чаще, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Систолическое, диастолическое и пульсовое давление снижены. Подкожные вены спавшиеся. Олигоурия. При комбинированных радиационных поражениях шок протекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке.

Шок 1 степени (легкий).

Общее состояние удовлетворительное Заторможенность выражена слабо, пульс 90- 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, систолическое АД 95-100 мм или несколько вы­ше .Температура тела нормальная или незначительно снижена. Прогноз бла­гоприятный, противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хо­роший эффект.

Шок 2 степени (средней тяжести).

Отчетливо выражена заторможенность, бледность кожи, падение температуры тела. Систолическое АД 90-75 мм рт. ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении до­вольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый).

Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчтитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние).

Общее состояние по­страдавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артери­ях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бодренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Первая врачебная помощь.

В медицинской роте возможности для проведения патогенетической те­рапии шока крайне ограничены. Нет никакой возможности проводить многочасовую инфузию жидкости симпатомиметиков.

При шоке любой этиологии проводится введение анальгетиков для полного купирования болевого синдрома. Согревание. При отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую пищу, немного алкоголя. При первой возможности снимают промокшую одежду, белье, обувь. Проводится ингаляция кислорода.

При травматическом шоке, если позволяет обстановка, по показаниям производят новокаиновые блокады.

При кардиомиогенном шоке в комплексе с анальгетиками дают полтаблетки аспирина.

При анафилактическом шоке внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина. Возможно повторное введение адреналина. Затем после стабилизации гемодинамики возможно внутривенное введение 5-10 мл 1% раствора димедрола.

Для последующей эвакуации при шоке 2-4 степени внутривенно вводят 10мл α-адреномиметика мезатона. Применение мезатона, преследует только одну задачу- усилить централизацию кровотока, чтобы повысить шансы дос­тавить раненого на следующий этап медицинской эвакуации. С точки зрения патогенеза это назначение сомнительно, и при лечении шока в «мирной» жизни мезатон ни в коем случае не должен применяться, поскольку он сам по себе вызывает серьезные микроциркуляторные расстройства.

Пораженные в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуа­ции щадящим транспортом.

Квалифицированная врачебная помощь

На этом этапе проводят противошоковую терапию в полном объеме. Проводится постоянная кислородотерапия, при сохраняющейся боли полноценная анальгезия.

При травматическом шоке - это полная остановка кровотечения, пере­ливание плазмозаменителей, в первую очередь полиглюкина, до нормализации объема циркулирующей плазмы.

При кардиогенном шоке это введение допамина в дозе от 5 до 10 мкг на кг веса в минуту в сочетании с гепарином, дроперидолом. Вместо допамина можно использовать норадреналин.

При анафилаксии, наряду с введением адреналина, используются большие дозы глюкокортикостероидов.

Эвакуация на следующий этап возможна только после выведения пораженного из состояния шока.

КОНТРОЛЬ ИТОГОВ И ОЦЕНКА УМЕНИЙ И НАВЫКОВ

Ниже представлена типовая задача по теме. Типовая задача №…

Пораженный, звание (рядовой, сержант, лейтенант, капитан, майор, полковник), возраст (от 18 до 50 лет) поступил в медицинскую роту (ОмедБ, ОМедО, ВПТГ) с жалобами (на удушье с затрудненным вдохом (выдохом)). Жалобы: приступ интенсивных болей в грудной клетке, слабость, головокружение, удушье (приступ болей, слабость, головокружение) на­чалось внезапно во время (еды, ходьбы, физической нагрузки, травмы грудной клетки, при сильном душевном волнении, при вдыхании ОН). Подобный приступ возник впервые в жизни.

Объективно: состояние средней тяжести (тяжелое). Кожные покровы (диффузный цианоз, акроцианоз), влажные. Перкуторный звук (ясный, коробочный, укороченный). В лег­ких выслушиваются (не выслушиваются) (незвучные, звучные, слышные на расстоянии) (су­хие, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые) хрипы.

Левая граница сердца (на 1 см кнутри, на левой средне-ключичной линии, на I см кна­ружи от левой средне-ключичной линии). Верхняя граница сердца по левой парастернальной линии в Ш (IV) межреберье.

Ритм сердца правильный (нарушен экстрасистолами, мерцание предсердий, ритм га­лопа).

Тоны сердца чистые (систолический, асистолический, систоло-диастолический шум (на верхушке, в точке Боткина, на аорте), который (проводится, не проводится) (в левую подмышечную область, на сосуды шеи). Пульс (25 в минуту, 60 в минуту, 90 в минуту, 120 в минуту).

Определите диагноз неотложного состояния.

Наметьте план неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Определите эвакуационную тактику.

Эти типовые задачи легко поддаются программированию на компьютере, причем, в этом случае возможен случайный подбор вариантов и создание обучающей программы по диагностике и лечению первичной лучевой реакции на этапах медицинской эвакуации.

В процессе решения задач, преподаватель, при необходимости, проводит коррекцию ответов, привлекает к этому других студентов.

Для закрепления материала студенты в сопровождении преподавателя делают обход в палате интенсивной терапии (3-6 больных) и обсуждают конкретные неотложные мероприятия у постели больных.