ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра ЛОР – болезней

Зав. кафедрой: проф. Вишняков В.В.

Преподаватель: доцент Рябинин В.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Димитревич Анны Алексеевны

фамилия, имя, отчество больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ
ТЕСТЫ
МАНУАЛЬНЫЕ НАВЫКИ
ИТОГО

Выполнила: студентка 3 курса

Стоматологического факультета

дневного отделения 25 группы

Кузнецова Валентина Николаевна

Москва 2013 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Димитревич Анна Алексеевна

Возраст: 28.07.1995 (17 лет)

Семейное положение: не замужем

Образование: учащийся, школа №920,11 класс

Профессия, должность, место работы: не работает

Место жительства: г. Москва, ВАО Лазо 8-3-231

Время поступления в клинику: 15 февраля 2013 года.

Жалобы при поступлении

Местные: при поступлении в стационар пациентка предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания, неприятный запах, наличие выделений из полости носа гнойного характера.

Общие: повышение температуры тела до 38, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, снижение аппетита.

История настоящего заболевания

(ANAMNESIS MORBI)

Пациентка считает себя больной с 2007 г., когда впервые заболела гайморитом. Была госпитализирована, проведена пункция обеих верхнечелюстных пазух. В течение пяти лет после операции отмечает частые простудные заболевания 2-3 раза в год. Два месяца назад почувствовала боль в горле, в связи с чем обратилась к терапевту. Был поставлен(со слов больной) диагноз: ангина. Приняла курс антибиотиков кларитромицин, состояние не улучшилось. Назначен второй курс антибиотиков(название не помнит).После второго курса наблюдалось улучшение самочувствия. Последнее ухудшение состояния 13 февраля, когда повысилась температура до 38. 14 февраля появился кашель и заложенность носа. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была сделана рентгенография околоносовых пазух, поставлен диагноз: осложнение хронического гнойного двустороннего гайморита. В связи с чем была направлена отоларингологом в поликлинику №70. 15.02.2013 госпитализирована в отоларингологическое отделение больницы №70 с диагнозом: обострение хронического двустороннего гнойного гайморита.

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1995 году в Москве, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые ОРЗ, ангина.

Туберкулёз, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Операции: пункция обеих верхнечелюстных пазух в 2007 году.

Травмы в анамнезе отсутствуют.

Гемотрансфузии отрицает.

Наследственный анамнез отягощен по материнской линии (БА, аллергические реакции на продукты питания)

Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственную непереносимость не отмечает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Настоящее состояние больного

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное,

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническая

Рост: 170, вес: 75, температура тела 36,8

Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, чистые (без высыпаний); эрозий, язвочек, сосудистых звездочек, депигментации кожи не обнаружено, геморрагических явлений нет. Тургор сохранен, эластичность кожи нормальная. Ногти физиологической формы и окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Периферических отеков нет.

Нервная система.

Сознание: ясное. ЧМН, сухожильные и брюшные рефлексы без изменений. Симптомов раздражения мозговых оболочек нет. Пациент ориентируется в пространстве, времени, личности.

Опорно-двигательный аппарат.

Кости, мышцы, суставы без деформаций.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Грудная клетка правильной нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Частота дыхания - 16 в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Перкуторно над всей поверхностью правого и левого легких выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено, побочных дыхательных шумов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

При перкуссии границы относительной тупости сердца не смещены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, двухчленный. ЧСС 78 в мин. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. Расщепления и раздвоения тонов отсутсвуют. Шумы не выслушиваются. АД= 120/ 80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частота – 78 ударов в минуту (дефицита пульса нет), удовлетворительного наполнения и напряжения.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Живот нормальной формы, при пальпации мягкий безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень не увеличена, край печени при пальпации мягкий безболезненный. Селезенка не пальпируется. Аппетит сохранен. Физиологические отправления в норме.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

В последнее время пациент не отмечает увеличения или уменьшения массы тела. Щитовидная железа не пальпируется.

ЛОР-СТАТУС:

Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I-й, III ветвей тройничного нерва безболезненна. Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода второй ветви тройничного нерва болезненна.

Носовое дыхание при проверке пробой с ваткой справа и слева затруднено, обоняние снижено (II степень нарушения).

При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка полости носа отечная, влажная, гиперемирована, носовые ходы заполнены густым гнойным отделяемым, желто-зеленоватого оттенка, нижняя носовая раковина справа увеличена.

Полость рта. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, языка розового цвета, увлажнена.Язык покрыт белесоватым налётом. Устья выводных протоков слюнных желез околоушных, подчелюстных и подъязычных без особенностей. Сосочки языка не увеличены. Патологических высыпаний, повреждений не наблюдается, полость рта санирована.

п п

п

Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины в пределах дужек, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах не получено Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, стекает слизь, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободны, задние концы средних носовых раковин утолщены. Устья слуховых труб дифференцированы.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки розовая, чистая. Грушевидные синусы (при фонации) хорошо раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная.

• Гортань.

Осмотр шеи: Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

Данные непрямой ларингоскопии: слизистая розовая, влажная. Надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

• Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий,содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка целая, серого цвета. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус.

• Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка целая, серого цвета. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус.