II этап – объективное обследование

Физикальные данные (нужное подчеркнуть)

1. Состояние:

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Поведение: адекватное, неадекватное

4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.

5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

6. Рост:

7. Вес:

8. Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

9. Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

10. Слух: нормальный, отсутствует, снижен

11. Температура

12. Состояние кожи и слизистых:

Тургор

Влажность

Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни)

Отеки

13. Костно – мышечная система:

Деформация скелета

Деформация суставов

Атрофия мышц

14. Дыхательная система:

Число дыхательных движений

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

Дыхание ритмичное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (при ее наличии)

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая. (при ее наличии)

15. Сердечнососудистая система:

Пульс (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение).

АД – на двух руках: на левой___________ на правой_____________

16. Пищеварительная система:

Зубы:

Язык:

Живот:

17.Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы

Экзофтальм

18.Нервная система:

Походка:

Тремор:

Парезы, параличи:

19.Оценка психоэмоционального статуса больного:

Настроение пациента:

Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д.

Отношение к факту своей болезни: недоумение, безразличное, тревога, страх, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.

Интеллект пациента (по Вашему мнению): уровень образования, особенность общения, память.______________________________________

У больного есть четкая установка на выздоровление?__________________

Выявили ли Вы другие проблемы пациента (социальные, духовные, иные)___________________________________________________________

III сестринский анализ лабороторных и инструментальных данных (сравнить с нормальными показателями).

IV нарушение потребностей.

Универсальные потребности (нарушенные подчеркнуть)	Обоснование	Способен к самоуходу (да, нет)	Необходимость помощи (какой?)	Необходимость в обучении (какое?)
1. Дышать
2. Пить
3. Есть
4. Выделять
5. Быть чистым
6.Поддерживать состояние
7.Одеваться, раздеваться
8.Избегать опасности
9.Поддерживать тем-ру тела
10.Спать, отдыхать
11.Двигаться
12.Общаться
13.Поклоняться
14.Работать, играть, учиться