Теоретическая часть

Анатомо-физиологические особенности 12-перстной кишки, печени, поджелудочной железы.

Двенадцатипе́рстная кишка́ (лат. duodénum) — начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки. Двенадцатиперстная кишка тесно анатомически и функционально связана с поджелудочной железой и желчевыделительной системой. На внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется большой дуоденальный сосочек (фатеров сосочек), в который, через сфинктер Одди, открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы (у большинства, но не у всех, людей он впадает в общий желчный проток, но у некоторых идёт отдельно). Выше фатерова сосочка на 8 - 40 мм может находиться малый дуоденальный сосочек, через который открывается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы (эта структура анатомически вариабельна). Двенадцатиперстная кишка имеет особое гистологическое строение слизистой, делающее её эпителий более устойчивым к агрессивности как желудочной кислоты и пепсина, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов, чем эпителий более дистальных отделов тонкой кишки. Строение эпителия двенадцатиперстной кишки отличается также и от строения эпителия желудка. Одна из основных функций двенадцатиперстной кишки заключается в приведении pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному, не раздражающему более дистальные отделы тонкой кишки и пригодному для осуществления кишечного пищеварения. Именно в двенадцатиперстной кишке и начинается процесс кишечного пищеварения. Другая важнейшая функция двенадцатиперстной кишки состоит в инициации и регулировании секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в неё пищевой кашицы. Третья важнейшая функция двенадцатиперстной кишки заключается в поддержании обратной связи с желудком — осуществлении рефлекторного открывания и закрывания привратника желудка в зависимости от кислотности и химизма поступающей пищевой кашицы, а также регулировании кислотности и пептической активности секретируемого в желудке сока через секрецию гуморальных факторов, влияющих на секреторную функцию желудка.

Пе́чень (лат. hepar) — жизненно важный непарный внутренний орган , находящийся в брюшной полости (полости живота) и выполняющий большое количество различных физиологических функций. Гистологическое строение печени. Паренхима дольчатая. Печеночная долька является структурно-функциональной единицей печени. Основными структурными компонентами печеночной дольки являются: печеночные пластинки (радиальные ряды гепатоцитов), внутридольковые синусоидные гемокапилляры (между печеночными балками), желчные капилляры (внутри печеночных балок), холангиолы (расширения желчных капилляров при их выходе из дольки), перисинусоидное пространство Диссе (щелевидное пространство между печеночными балками и синусоидными гемокапиллярами),центральная вена (образована слиянием внутридольковых синусоидных гемокапилляров). Строма состоит из наружной соединительнотканной капсулы, междольковых прослоек РВСТ, кровеносных сосудов, нервного аппарата.

Печень

Рисунок 4 – Расположение печени

Функции печени: обезвреживание различных чужеродных веществ; участие в процессах пищеварения; пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводного обмена; пополнение и хранение депо некоторых витаминов, а также депо катионов ряда микроэлементов — металлов, в частности катионов железа, меди и кобальта; участие в процессах кроветворения; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии, синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена; синтез желчных кислот и билирубина, формирование желчи; также служит депо для довольно значительного объёма крови, синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника.

Поджелу́дочная железа́ (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешнесекреторной и внутреннесекреторной функциями. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена.

Функции. Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов — главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку.

Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков, — т. н. островки Лангерганса. Островковые клетки функционируют как железы внутренней секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в кровоток глюкагон и инсулин — гормоны, регулирующие метаболизм углеводов.

Анатомия

Поджелудочная железа человека представляет собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого оттенка и расположена в брюшной полости позади желудка, тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке.

Орган залегает в верхнем отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I - II поясничных позвонков. Длина железы взрослого человека 14 - 22 см, ширина 3 - 9 см (в области головки), толщина 2 - 3 см. Масса органа около 70 - 80 г.

Макроскопическое строение

В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) примыкает к двенадцатиперстной кишке, располагаясь в её изгибе так, что последняя охватывает железу в виде подковы. Головка отделена от тела поджелудочной железы бороздой, в которой проходит воротная вена. От головки начинается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы, который или сливается с главным протоком (в 60 % случаев), или независимо впадает в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосочек. Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет трёхгранную (треугольную) форму. В нём выделяют три поверхности — переднюю, заднюю и нижнюю, и три края — верхний, передний и нижний.

Передняя поверхность (facies anterior) обращена вперед, к задней поверхности желудка, и несколько вверх; снизу её ограничивает передний край, а сверху — верхний. На передней поверхности тела железы имеется обращённая в сторону сальниковой сумки выпуклость — сальниковый бугор.

Задняя поверхность (facies posterior) примыкает к позвоночнику, брюшной аорте, нижней полой вене, чревному сплетению, к левой почечной вене. На задней поверхности железы имеются особые борозды, в которых проходят селезёночные сосуды. Задняя поверхность разграничивается от передней острым верхним краем, по которому проходит селезёночная артерия.

Нижняя поверхность (facies inferior) поджелудочной железы ориентирована вниз и вперед и отделяется от задней тупым задним краем. Она находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) имеет конусовидную или грушевидную форму, направляясь влево и вверх, простирается до ворот селезёнки. Главный (вирсунгов) проток поджелудочной железы проходит через её длину и впадает в двенадцатиперстную кишку в её нисходящей части на большом дуоденальном сосочке. Общий желчный проток обычно сливается с панкреатическим и открывается в кишку там же или рядом.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

Изучение секреторной активности желудка является важнейшим методом оценки его функционального состояния. С этой целью в настоящее время, как правило, используют различные зондовые и беззондовые методы исследования.

При зондовом методе исследования применяют тонкий желудочный зонд. Введя в желудок, зонд подсоединяют к шприцу или вакуумной установке для непрерывного извлечения желудочного сока. Вначале изучают содержимое желудка натощак, а затем так называемую стимулированную секрецию, полученную после введения различных веществ, усиливающих процессы секреции.

Для возбуждения желудочной секреции в последнее время применяют парентеральные раздражители (пробные завтраки) — 0,1-процентный раствор гистамина или 0,025-процентный раствор пентагастрина, а в качестве энтеральных раздражителей желудочных желез (средней силы) используют капустный отвар. Какой из раздражителей использовать в конкретном случае, решает врач-лаборант.

Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) хлористоводородной кислоты.

Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка является внутриполостная рh-метрия - определение рh содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рh-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рh колеблются обычно в пределах 1,3—1,7.

В последние годы и в нашей стране, и за рубежом этот способ внутриполостного (24-часового) непрерывного мониторирования рh получил широкое распространение в специализированных лечебных учреждениях. По данным специалистов, метод является многоцелевым. Измерение рh в просвете желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки, проводимое в течение суток с учетом межпищеварительной и ночной секреции кислоты — самой опасной при язвенной болезни — ставит этот метод в ряд наиболее информативных, точных, физиологически обоснованных.

РН желудочного содержимого определяют иногда и с помощью специальных «пилюль» (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиодатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рh, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, которая регистрируется принимающим устройством. Утром натощак пациент проглатывает радиокапсулу, укрепленную на тонкой шелковой нити или на зонде (чтобы удержать капсулу в нужном отделе пищеварительного тракта). Затем на пациента надевают пояс, в который предварительно вмонтирована гибкая антенна для приема сигналов радиокапсулы, и включают лентопротяжный механизм.

Радиотелеметрический метод исследования является наиболее физиологичным при изучении секреторной и двигательной функции желудка.

Беззондовые методы исследования:

Применение ионообменных смол для исследования желудочной секреции основано на способности смол обмениваться ионами в кислой среде. Этот принцип используется в методике «Ацидотест». Метод основан на обнаружении в моче красителя, образующегося в желудке при взаимодействии принятой внутрь ионообменной смолы (желтые драже) со свободной хлористоводородной кислотой. В качестве энтерального раздражителя служит кофеин (белые таблетки). Интенсивность окраски мочи определяется по цветовой шкале в лаборатории.

Накануне и в день исследования пациент не должен принимать лекарственные препараты и употреблять продукты, окрашивающие мочу. Исследование начинают утром натощак, не ранее чем через 8 ч после еды.

ВЗЯТИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА ФРАКЦИОННЫМ МЕТОДОМ.

ЦЕЛЬ: Оценить секреторную и моторную функции желудка и по их нарушению распознать характер заболевания.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТ ВРАЧ.

ОСНАЩЕНИЕ: стерильный желудочный зонд (одноразовый или многоразового использования), диаметром 0,5-0,8 см., один из стимуляторов секреции, шприц для инъекции (если раздражитель парентеральный), спирт 70%, перчатки, градуированные флаконы, шприц для извлечения желудочного сока, почкообразный лоток, полотенец, стерильный лоток (рис 1а)

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:

Накануне и в день исследования пациенту не рекомендуется курить и принимать спиртные напитки. Исследование производится утром, натощак. Медсестра объясняет пациенту о ходе и цели процедуры, о том, что исследование пройдет успешно в том случае, если он будет сидеть спокойно и во всем следовать ее указаниям.

Если пробный завтрак (стимулятор) вводится энтерально, то его готовят накануне вечером.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ:

1. Пациента усадить удобно на стул, плотно прислонить к спинке стула и слегка наклонить голову вперед.

2. На шею и грудь пациента положить полотенце, проследить, чтобы он снял (если имеются) съемные зубные протезы, дать в руки почкообразный лоток для сбора вытекающей слюны.

3. Определить расстояние, на которое необходимо ввести зонд.

4. Надеть перчатки, взять стерильный зонд правой рукой на расстоянии 10-15 см от слепого конца, левой поддерживать свободный конец.

5. Предложить пациенту открыть рот, положить слепой конец зонда на корень языка, затем ввести глубоко в глотку, пациент при этом глубоко дышит через нос, делая глотательные движения.

6. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки (рис. 1б)

7. Присоединить шприц к свободному концу и полностью извлечь желудочное содержимое - это 1 «тощаковая» порция.

8. Через каждые 15 минут в течении часа извлекается шприцем желудочный сок II, Ш, IV, V порции (4 порции базальной секреции), (рис 1в)

9. После взятия V порции, ввести раздражитель (парентеральный или энтеральный), (рис 1г)

10. Через 15 минут после введения энтерального раздражителя произвести забор VI порции, затем через каждые 15 минут VII., VHI, IX, X порции; при парентеральном раздражителе - VI, VII, VIII, IX порции (в течении часа забор 4-х порций стимулированной секреции желудка),( рис 1 д, е)

11. Снять перчатки, поместить в дез. раствор.

12. Все 9(10) порций доставить в лабораторию. Оформить направление:

Отделение № Палата № Направление в клиническую лабораторию. Анализ желудочного сока, полученного с помощью энтерального раздражителя. Пациент: Ф.И.О., возраст Диагноз
1 порция -	6 порция -
2 порция -	7 порция -
3 порция -	8 порция -
4 порция- -	9 порция -
5 порция -	10 порция -
Дата Подпись

Отделение № Палата № Направление в клиническую лабораторию. Анализ желудочного сока, полученного с помощью парэнтерального раздражителя. Пациент: Ф.И.О., возраст Диагноз
1 порция -	6 порция -
2 порция -	7 порция -
3 порция -	8 порция -
4 порция- -	9 порция -
5 порция -
Дата Подпись

13. Весь мед. инструментарий обработать согласно ОСТ 42-21-2-85.

ЗАПОМНИ! НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПРИМЕСЬ КРОВИ К СОДЕРЖИМОМУ НЕ ДОЛЖНА ВЫЗЫВАТЬ ОПАСЕНИЯ.

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО КОЛИЧЕСТВА КРОВИ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕОБХОДИМО ПРЕКРАТИТЬ.