Местный статус

(STATUS LOCALIS, S. SPECIALIS)

Возможные варианты написания данного раздела:

• при поверхностно расположенных опухолях, грыжах, ранах, язвах, пере- ломах и вывихах, заболеваниях щитовидной и молочной желез описываются подробно только изменения в местах их расположения и присущие им симптомы.

• в тех случаях, когда выраженные местные симптомы заведомо касаются определенного органа или системы (например, при заболеваниях сосудов

• конечностей) подробно описывается как состояние всех, доступных осмотру, со­судистых бассейнов, при этом из соответствующих разделов объективного исследования в этот раздел переносятся сведения о кожных покровах, клетчатке, лимфатическом аппарате, результатах измерения окружностей и длин конечностей, пульсации сосудов, состоянии подкожных вен и т.д.

- при системном заболевании, когда местные проявления отсутствуют или в случаях, когда при первичном осмотре нельзя достоверно установить источник неблагополучия, в этом разделе описывается вся система; например пищеварительная система при болях в животе.

Произвести детально описание раны, из которого можно было бы сделать предположения о характере ранящего оружия (раны одиночные, комбинированные, осложненные или неосложненные), локализация, форма, размеры, цвет. При вторичном заживлении раны отметить характер грануляций: по зрелости (крупно-, средне-, мелкозернистые), по набуханию (отечные, сочные, сухие), по цвету (розовые, бледные, с серым налетом, цианотичные). Отделяемое из раны (цвет, консистенция, запах, количество).

При ожогах указать площадь поражения и внешний вид (глубину поражения).

При гематомах и абсцессах определить, имеется ли зыбление (флюктуация), а при скоплении больших количеств жидкости (асцит, кисты) – симптом ундуляции.

V. Вспомогательные исследования

А. Данные лабораторных исследований. Как минимум использовать общий анализ крови, мочи, биохимические исследования. В зависимости от заболевания – анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, мокроты, кала и др., а также данные серологических и бактериологических исследований.

Б. Результаты инструментальных исследований: бронхоскопия, эзофагогастроскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректоскопия.

В. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия (графия) грудной клетки, рентгенография костей и суставов и др.

Г. Патогистологические исследования.

VI. Обоснование диагноза

В основании диагноза студент должен в логической последовательности на основе развития заболевания, жалоб пациента, объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования выставить клинический диагноз:

-основное заболевание;

-осложнение;

-сопутствующее заболевание;

VII. Лечение

Если показана операция, то написать указания, указать вид предполагаемой операции.

Протокол хирургической операции составляется для всех видов оперативных вмешательств и обычно выглядит следующим образом.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Протокол №________________________

Дата_________ Начало_________Конец____________

Операция______________________________________

Название

Хирург _______________________________________

Ф.И.О.

Ассистенты ___________________________________

Ф.И.О.

Операционная сестра____________________________

Ф.И.О.

Анестезиолог _______________________________________________

Ф.И.О.

Вид обезболивания _____________________________

Описание операции:

Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений. Обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов.

Завершение операции (вид швов, повязка).

Описание удаленного макропрепарата.

Клинический диагноз:__________________________________________________

_____________________________________________________________________

При проведении консервативной терапии студент должен сделать назначение и обосновать их целесообразность на основании патогенетического механизма их действия.

(назначение в истории болезни пациента).