УО « Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

кафедра общей хирургии

Методические рекомендации для студентов

III курса лечебного факультета по написанию

истории болезни

Витебск 2011

Методическое пособие для студентов III курса лечебного факультета по написанию истории болезни подготовлена на основе

Подготовили: к.м.н., доцент Фролов Л.А., к.м.н., доцент Сушков С.А., к.м.н., Небылицин Ю.С., Павлов А.Г., к.м.н. Денисенко В.Л.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии ВГМУ д.м.н., профессор Шиленок В.Н., зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии к.м.н., доцент Становенко В.В.

Рассмотрена и рекомендована к утверждению в качестве рабочего варианта на заседании кафедры общей хирургии

Протокол №

Зав. кафедрой общей хирургии,

Доцент ________________ Л.А. Фролов

Одобрена____________________________________________

Введение

Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение распознавать болезни, что формируется в процессе обследования пациента. Работа студента-куратора 3-го курса по обследованию хирургического боль­ного и составлению истории болезни преследует 3 главные цели: научиться должному общению с больными, умению собирать, обобщать и анализировать факты, касающиеся заболевания; освоить методические приемы объективного обследования и, наконец, - полученные данные в системной логической последовательности оформить в истории болезни. Этот процесс предполагает до­полнительную самостоятельную работу по совершенствованию общих и специальных медицинских знаний. Необходимо помнить, что история болезни является не только важнейшим медицинским, но и научным и юридическим документом, отражающим сущность и особенность болезни в свете ее этиопатогенеза, симптоматики и лечения у конкретного пациента. Логическим заверше­нием этого вида учебной деятельности является защита истории, болезни, при этом результаты проделанной работы будут оцениваться не только одной академической оценкой за всю историю болезни, но и по умению общения с больным и приобретенным навыкам по объективному обследованию. Самая главная цель при написании истории болезни нацелить студентов на выработку клинического мышления при работе с пациентами.

Что лежит в основе академической и клинической истории болезни

Академическая история болезни – это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными.

В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентироваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической.

Положение о клинической истории болезни

Приказом министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в организации здравоохранения, оказывающих стационарную помощь» приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года № 1050 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792» утверждена форма № 003/у-07 «Медицинская карта стационарного пациента».

Краткая пояснительная записка о порядке заполнения и печати формы «медицинская карта стационарного пациента»

1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб, например, онкология, акушерство.

2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА» обязательно.

2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты.

2.1.1. Внесение изменений производится после согласования с главными специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям.

3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и подчеркиваний нужных пунктов.

1. В пункт «план обследования» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вноситься перечень планируемых обследований и консультаций специалистов с целью подтверждения или исключения патологии. Обоснование обследования (при необходимости) осуществляется перед проведением данного обследования в дневнике наблюдения.

В пункт «план лечения» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.).

1. Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием дозировок и режима приема (введения) вносятся в лист назначений.

2. Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих лекарственных средств производится врачом, их назначившим, в дневниках наблюдения.

3. Назначение и обоснование выписки лекарственных средств, требующих решение консилиума, осуществляется в разделе «консилиумы по медпрепаратам».

4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного пациента вклеиваются дополнительные листы.

4.1. После раздела «первичный осмотр лечащим врачом» может быть вклеена или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной активности, после эпикриза - утвержденная Министерством здравоохранения таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.

5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие разделы карты или вкладываются во вклеенный карман на обложке.

6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после данных о ФИО пациента вноситься ФИО лица, госпитализированного с ребенком.

7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.

8. Информация о домашнем адресе (п.4) вносится на основании паспортных сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных дополнительно указывается в п. 5.

9. Данные о страховом полисе и страховщике (п.6) вносятся при госпитализации лиц по программам страхования

10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта медицинская карта заполняется автоматизировано. При формировании печатной версии электронной медицинской карты допускается:

• в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант, относящийся к данному больному;

• для заполненных полей опускать комментарий;

• менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной последовательности.

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

Витебский государственный медицинский университет

кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой _______________________

Преподаватель________________________

История болезни

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз;

- основное заболевание;

- осложнение;

- сопутствующие заболевания.

Куратор: Ф.И.О. студента

№ группы

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и год рождения. Возраст.

3. Место работы.

4. Семейное положение.

5. Место жительства.

6. Кем направлен пациент.

7. Дата и час поступления.

8. Диагноз при поступлении.

II. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ЖАЛОБЫ (QUERELAE)

Подробная характеристика недомоганий, степень их выраженности, локализация, периодичность (время года, суток). Условия возникновения недомоганий, усиление, ослабление, иррадиация при болях, связь с физическим усилием, движением, переменой положения тела, эмоциями, погодой, приемом пищи, физиологическими отправлениями. Жалобы подразделяются на основные и прочие. У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, показания к операции основываются в значительной степени на жалобах. Поэтому хирурги относят к основным жалобы, связанные с заболеванием, приводящим больного в клинику и возможно требующим оперативного лечения, не зависимо от тяжести и опасности этой болезни. Формулируя основные жалобы, следует обращать внимание как на функциональные, так, и в первую очередь, на морфологические изменения в организме, располагая их в логической последовательности. Например, у больного грыжей на первый план выносится наличие выпячивания и его характеристики со слов самого пациента. Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, описываются в подразделе "прочие" в той же по­следовательности, в которой выполняется объективное исследование. При этом не следует писать о том, чего не существует.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI).

Начало заболевания (время, дата) и подробная характеристика первых проявлений. Условия возникновения, явные или предполагаемые причины заболевания. При травмах- описываются обстоятельства травмы, какая при этом оказывалась первая помощь. Течение заболевания: последовательность развития симптомов, время и характер новых проявлений заболевания, осложнений, продолжительность ремиссий. Если заболевание приводило к утрате трудоспособности, указать с какого года и инвалидом какой группы является. Результаты ранее проведенных дополнительных методов исследования (по медицинским документам, со слов больного и его родственников). Способы лечения, применявшиеся ранее, их эффективность. Непосредственные причины госпитализации:

• первичное стационарное обследование,

• ухудшение состояния,

• безуспешность амбулаторного лечения,

• поступление в порядке неотложной помощи,

• поступление в плановом порядке для операции.

Динамика состояния больного от момента поступления в клинику до начала курации.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

А. Система органов дыхания: Дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа, носовое кровотечение. Охриплость голоса. Кашель. Наличие мокроты (слизистой, слизистогнойной, примесь крови), количество. Зависимость мокроты от положения тела. Кровохарканье (легочное кровотечение): частота, интенсивность, количество выделяемой крови, цвет и др. Боли в груди (локализация, связь с дыханием, кашлем, положением). Иррадиация болей. Одышка.

Б. Сердечно-сосудистая система: Сердцебиение. Боли в области сердца. Отеки.

В. Система органов пищеварения: Аппетит. Дискомфорт (синдром А. И. Савицкого). Жажда. Прохождение пищи по пищеводу (в зависимости от консистенции пищи, боли, регургитация и др.)- Изжога, отрыжка, тошнота. Рвота: натощак, после приема пищи (после какой пищи, через какое время, самопроизвольная или при участии больного), частота, количество, запах. Характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью). Боли в животе: их локализация, иррадиация, отношение к приему пищи, периодичность, связана ли с актом дефекации. Вздутие живота. Стул.

Г. Система мочеотделения: Боли: их локализация, характер болей, иррадиация болей, сопровождаются ли дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры. Мочеиспускание: частое, болезненное, вид струи, опорожнение мочевого пузыря, цвет мочи (обычный, мутный, пива, с примесью крови, с отхождением кровяных сгустков).

Д. Нервная система: Сон (нормальный, бессонница, сонливость днем). Настроение. Работоспособность. Головные боли, головокружение.

Е. Органы чувств: Зрение. Слух. Обоняние. Вкус. Осязание.