Змістовий модуль №1

«Клінічна імунологія та алергологія»

Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами

Практичне заняття №11

„Інші алергічні (не атопічні) захворювання: види, імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія. Диференціальна діагностика псевдоалергії та алергії” – 4 год.

Актуальність

Під алергією розуміють набуту здатність організму специфічно реагувати на різні чужорідні речовини з зовнішнього середовища або на власні змінені високомолекулярні речовини або клітини. В принципі алергійна реакція несе в собі елементи захисного механізму, оскільки вона обумовлює локалізацію бактеріальних алергенів, що потрапили в організм. При сироватковій хворобі утворення імунних комплексів сприяє елімінації антигенів з крові. Але в кожному випадку алергійні реакція ведуть до пошкодження власних тканин, що може приводити до розвитку алергійних реакцій. Питання в тому, яка реакція (імунологічна чи алергійна) розвинеться в конкретному випадку, залежить від ряду умов і обставин. Як правило слабі антигени в великих кількостях або багаторазово потрапивши в ослаблений організм частіше викликають алергійні реакції.

Навчальні цілі:

- навчити студентів розпізнавати основні механізми розвитку алергійних реакцій;

- ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовують для діагностики алергічних захворювань, показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

- навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень;

- ознайомити студентів з тактикою лікування алергійних захворювань.

Задачі для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• анатомо-фізіологічні особливості органів імунної системи;

• патологічна анатомія алергійних захворювань;

• фармакодинаміка, побічні дії ліків, які застосовують при лікуванні алергійних захворювань.

Що повинен знати студент:

• класифікація алергійних захворювань;

• етіологічні фактори алергійних захворювань;

• патогенез, варіанти розвитку алергійних реакцій;

• методи діагностики алергійних захворювань;

• підходи до лікування алергійних захворювань.

Що повинен вміти студент:

• правильно збирати алергологічний анамнез;

• проводити клініко-лабораторне обстеження;

• проводити шкірні алергійні проби: нашкірні (крапельні, аплікаційні), скарифікаційні, тест-уколом, внутрішньошкірні;

• проводити провокаційні тести (назальний, інгаляційний, під’язиковий, елімінаційний, лейкоцитопенічний);

• проводити диференціальний діагноз;

• призначати лікування, проводити первинну і вторинну профілактику;

• вирішувати питання експертизи працездатності хворих.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент:

• вміти проводити шкірні алергійні проби;

• вміти проводити провокаційні тести.

Зміст теми

Термін „атопія” був введений в 1923 році для того, щоб підкреслити відмінність атопічних захворювань і феномену анафілаксії. К групи класичних атопічних хвороб відноситься круглорічний атопічний риніт, поліноз, атопічна форма бронхіальної астми і атопічний дерматит. Тісно зв’язані з цією групою захворювань деякі гострі алергійні реакції на ліки і їжу.

Диференціальна діагностика між атопією і анафілаксією

Показники	Атопія	Анафілаксія
Умови відтворення	Істинні	Штучні
Роль спадковості	Значна	Не значна
Природа алергену	Білки, часто гаптени	Головним чином білки
Антитіла	Головним чином IgE і IgG	Преципітини, цитотоксини
Шоковий орган	Різні системи	Один і межах виду

Типи імунологічних реакцій

I.Анафілактичний тип реакцій гіперчутливості. Зумовлений утворенням особливого типу антитіл, що належать до IgE і мають високу афінність то тканинних базофілів і базофілів периферійної крові.

У разі первинного потрапляння алергену в організм він захоплюється антигенпрезентуючими клітинами (макрофагами, В-лімфоцитами, дендритними клітинами) і піддається перетравлюванню (процесингу). Унаслідок перетравлювання під впливом лізосомальних ферментів з алергену утворюється певна кількість пептидів, що завантажуються у пептид-зв’язувальні борозенки молекул головного комплексу гістосумісності, транспортуються на поверхність антигенпрезентуючих клітин і презентуються для розпізнавання Т-лімфоцитам-хелперам. Через певні причини алергенні пептиди розпізнаються Th2, які в момент розпізнавання активуються на починають продукувати IL-3,4,5 та інші цитокіни.

Таким чином, на цьому етапі імунної відповіді закладається основа, що відрізняє алергійну реакцію негайного типу від усіх інших реакцій гіперчутливості: відбувається продукція специфічних IgE або реагінів і їхня фіксація на тканинних базофілах і базофілах периферійної крові.

У разі повторного надходження специфічного алергену в організм він зв’язується з IgE, що призводить до дегрануляції базофілів обох типів із вивільненням тромбоцитактивуючого фактора, гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів.

Вивільнення біологічно активних речовин у момент грануляції призводить до:

- активації тромбоцитів із виділенням серотоніну;

- активації комплементу з утворенням анафілотоксинів – С3а і С5а, активації гемостазу;

- виділення гістаміну й підвищення проникності судин;

- посилення скорочення гладенької мускулатури під впливом лейкотрієнів і простагландинів (зокрема PgF_2α).

Усе це забезпечує розвиток гострої фази реакції і її клінічних симптомів: чхання, бронхоспазм, свербіж і сльозотеча.

II.Цитотоксичний тип реакцій гіперчутливості. Реалізується так само, як і І тип, гуморальними клітинами, однак реактантами виступають не IgE, а IgG та IgM.

Антигенами, з якими взаємодіють антитіла ІІ типу алергійних реакцій, можуть бути як природні клітинні структури, наприклад у разі пошкодження клітин крові, так і позаклітинні структури, наприклад антигени базальної мембрани ниркових клубочків. Але в будь-якому разі ці антигенні детермінанти повинні набути аутоантигенних властивостей.

У підсумку імунної відповіді продукуються IgM і IgG, які, з’єднуються своїми F(ab)2-фрагментами з антигенами клітини, утворюють імунні комплекси. Під впливом імунних комплексів відбувається активація: комплементу і реалізація комплементопосередкованої цитотоксичності; фагоцитозу; К-клітин і реалізації антитілозалежної клітинно-опосередкованої цитотоксичності.

Як клінічний приклад алергійних реакцій ІІ типу можна навести аутоімунну гемолітичну анемію, аутоімунний тиреоїдит, алергійний медикаментозний агранулоцитоз, тромбоцитопенію, нефтротоксичний нефрит.

III.Імунокомплексний тип реакцій гіперчутливості. Характеризується так само, як і ІІ цитотоксичний тип, участю IgG та IgM. Але на відміну від ІІ типу, тут антитіла взаємодіють із розчинними антигенами, а не з антигенами, розташованими на поверхні клітин. Унаслідок з’єднання антигену й антитіла утворюються ЦІК, який у разі його фіксації в мікроциркуляторному руслі призводить до активації комплементу, вивільнення лізосомальних ферментів, утворення кінінів, супероксидних радикалів, вивільнення гістаміну, серотоніну, пошкодження ендотелію і до агрегації тромбоцитів з усіма наступними подіями, що спричинюють ушкодження тканин.

Прикладом реакцій ІІІ типу є сироваткова хвороба, місцеві реакції за типом феномена Артюса, екзогенні алергійні альвеоліти, гломерулонефрит, деякі варіанти медикаментозної і харчової алергії, аутоімунна патологія.

За цього типу реакцій у вогнищі запалення спочатку переважають нейтрофіли, потім – макрофаги і нарешті – лімфоцити.

IV.Реакції гіперчутливості уповільненого типу (клітинно-опосередкована, або туберкулінова гіперчутливість). Цей тип гіперчутливості ґрунтується на взаємодії цитотоксичного (сенсибілізованого) Т-лімфоцита зі специфічним антигеном, що призводить до вивільнення з Т-клітини цілої групи цитокінів, які опосередковують прояви уповільненої гіперчутливості.

При алергійних реакціях IV типу серед клітин, що інфільтрують вогнище запалення, переважають макрофаги, потім Т-лімфоцити і в останню чергу, нейтрофіли.

Прикладом гіперчутливості сповільненого типу є алергійний контактний дерматит, реакція відторгнення алотрансплантанта, туберкульоз, лепра, бруцельоз, мікози, протозойні інфекції, деякі аутоімунні захворювання.

V.Стимульований тип реакцій гіперчутливості. При реалізації реакцій цього типу пошкодження клітин не настає, а навпаки, відбувається активація функції клітин. Особливістю цих реакцій є те, що в них беруть участь антитіла, що не мають комплементзв’язуючої активності. Цей імунний механізм лежить в основі розвитку хвороби Грейвса – дифузного токсичного зобу.

Важливо враховувати, що в механізмах розвитку окремих нозологічних форм бере участь, як правило, не один, а декілька типів реакцій гіперчутливості.