КГМА

Кафедра внутренних болезней

преподаватель Пипунырова Э.С

Истории болезни

Больной: Цюпа Иван Иванович

Диагноз: Псориаз распространенный, экссудативный, прогрессирующая стадия, смешанная форма.

Выполнил студент

44 группы IV курса

КФ ЛФ КГМА

Овакимян В.В

-Сыктывкар 2001г.-

Общие сведения о больном.

1. Ф.И.О. Цюпа Иван Иванович

2. Возраст: 58 лет

3. Национальность: украинец

4. Образование: среднее специальное

5. Место работы: «МУ ЦСОГПВиИ» муниципальное предприятие соц обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.

6. Занимаемая должность: обувщик

7. Домашний адрес: г. Сыктывкар, ул. Тентюковская 126 - 70

8. Дата поступления: 3 мая 2001 года.

9. Дата курации 14.05.2001

Данные расспроса больного.

Основные жалобы больного.

При поступлении жалобы на:

• Боли в коленных суставах: ноющие, усиливаются при ходьбе.

• Слабость в пястноплюсневых суставах

• Зуд на пораженных участках

Со стороны других органов и систем жалоб нет

Анамнез заболевания.

Впервые высыпания появились на руках 1993г. Заболевание связывает с нервным перенапряжением. Примерно в тоже время появились боли в суставах. Был направлен на лечение в РКВД с диагнозом псориаз. После этого неоднократно находился на лечении в стационаре РКВД, отмечалось улучшение, хотя «дежурные» бляшки оставались.

Анамнез жизни.

1. Место рождения: родилась в г.Одесса 6.04.1943 года.

2. Трудовой анамнез: работать начала после окончания техникума резчиком объемной резбы. В 61 г переехал в г. Сыктывкар для работы на мебельной фабрике. Позднее работал обувщиком, шофером. В армии не служил т.к. находился в местах лишения свободы.

3. Жилищно-бытовые условия: нормальные, питание регулярное.

4. Семейный анамнез: состоит в гражданском браке, имеет взрослых детей.

5. Вредные привычки: курит 1 пачку в 2 дня, алкоголь употребляет умеренно.

6. Перенесенные заболевания: венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД отрицает. Операции не переносил.

7. Наследственность: не отягощена.

8. Аллергологический анамнез: спокойный

9. Гемотрансфузий не производилось.

Осмотр больного.

1. Общий осмотр

- состояние - удовлетворительное

- сознание - ясное

- положение - активное

- конституция - нормостеник

- телосложение - правильное

- рост 172 см, вес 76 кг

- осанка и походка - в норме

- голова и шея без особенностей

1) Кожные покровы покрыты мономорфной папупезной сыпью, эластичность и влажность в норме.

2) Видимые слизистые: язык розовый, влажный.

3) Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно.

4) Лимфоузлы не увеличены.

5) Костно-мышечная система:

- мускулатура развита умеренно

- тонус - нормальный

- суставы: контуры коленных суставов изменены за счет бокового гиперостоза, объем движений не ограничен.

6) Температура тела 36,6°С.

2. Система дыхания

статистический осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая:

- над- и подключичные ямки сглажены

- ключицы симметричны

- угол Людовика не выражен

- эпигастральный угол прямой

- направление ребер обычное косое

- ширина межреберных промежутков примерно 1 см

- поперечный размер грудной клетки немного преобладает над передне-задним

- лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке.

Патологических выпячиваний и западений грудной клетки нет.

динамический осмотр

Тип дыхания брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, ЧД 17 в мин. Дыхание равномерное, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, экскурсия ее сохранена

пальпация грудной клетки

Болезненность не обнаружена, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание равномерно проводится над всей поверхностью легких. Шум трения плевры не определяется.

перкуссия легких

1) Сравнительная:

ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

2) Топографическая:

а) Высота стояния верхушек

Легкие	Справа	слева
Спереди	3 см	3 см
сзади	уровень остистого отростка 7-го шейного позвонка

Вывод: высота стояния верхушек соответствует норме

б) Ширина полей Кренига

7 см справа

6,5 см слева

Вывод: ширина полей Кренига соответствует норме

в) Нижние границы легких в горизонтальном положении больного

Топографическая линия	Справа	слева
1. окологрудинная	5 м/р	—
2. СКЛ	6 ребро	—
3. передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
4. средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
5. задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
6. лопаточная	10 ребро	10 ребро
7. околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка

Вывод: нижние границы легких соответствуют норме

г) Подвижность нижних легочных краев

Топографическая линия	подвижность правого легкого	подвижность левого легкого
1. СКЛ	5 см	—
2. средняя подмышечная	5 см	5,5 см
3. лопаточная	4,5 см	6 см

Вывод: уменьшения и увеличения подвижности легких нет

аускультация

Дыхание везикулярное

Хрипов нет

Вывод: со стороны дыхательной системы отклонений не обнаружено.