27 Детские церебральные параличи

Детские церебральные параличи — это группа патологических синдромов, возникающих вследствие внутриутробных, родовых или послеродовых поражений мозга и проявляющихся в форме двг гательных, речевых и психических нарушений.

Причиной развития детских церебпальных параличей бывают различные факторы. К первой группе этих факторов следует отнести инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, грипп и др.), сердечно-со- судистые и эндокринные нарушения, токсикозы беременности, им мунологическую несовместимость крови матери и плода, перенесен ные во время беременности психические и физические травмы, асфиксию, внутриутробную травму.

Ко второй группе следует отнести церебральные параличи вследствие менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, черепно-мозговых травм.

Ведущими в клинической картине детских церебральных параличей являются двигательные нарушения, которые характеризуются центральными параличами определенных групп мышц, расстройствами координации, гиперкинезами. Двигательные нарушения часто сочетаются с речевыми и психическими расстройствами, эпилептиформными припадками.

Синдром двигательных нарушений. Двигательные нарушения при детских церебральных параличах обусловлены тем, что повышенный мышечный тонус, сочетаясь с патологическими тоническими рефлексами (тонические лабиринтный и шейные рефлексы}, препятствует нормальному развитию возрастных двигательных навыков. Тонические рефлексы являются нормальными рефлексами у детей в возрасте до двух-трех месяцев. Однако при детских церебральных параличах их обратное развитие задерживается и они значительно затрудняют двигательное развитие ребенка.

При выраженности лабиринтного тонического рефлекса (JTTP) у ребенка с церебральным параличом в положении на спине повышается тонус разгибательных мышц. Такой ребенок не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может зытя- нуть руки вперед, чтобы взять предмет, или подтянуться и сесть, повернуться со спины на живот. В положении на животе не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, встать на четвереньки, принять вертикальную позу

При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) у ребенка с церебральным параличом мышечный тонус изменяется в зависимости от того, сгибает он голову или разгибает. Разгибание головы усиливает тонус разгибателей рук, в связи с этим ребенку грозит потеря равновесия и падение назад. Сгибание головы усиливает сгибательный тонус мышц, и ребенок может упасть вперед. Поэтому дети с церебральными параличами стремятся держать голову по средней линии, иначе нарушается равновесие при сидении, стояьии, ходьбе

28 В зависимости от тяжести и распространенности различают формы детских церебральных параличей: спастическую диплегию, спастическую гемиплегию, двойную гемиплегию, параплегию, монопле ию, атонически-астатический синдром («вялая» форма детского церебрального паралича), гиперкинетичtскую форму.

Спастическая диплегия (синдром Литтля) — наиболее частая форма детского церебрального паралича, характеризующаяся двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях; причем ноги страдают больше, чем руки. При спастической гемиплегии нарушения отмечаются преимущественно на одной стороне. В руке больше повышен мышечный тонус сгибателей, а в ноге — разгибателей. Поэтому рука согнута в локтевом суставе, приведена к туловищу, а кисть сжата в кулак. Нога разогнута и повернута внутрь. При ходьбе ребенок опирается на пальцы. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной на стороне пареза (иногда с двух сторон); могут быть клонусы стоп и коленной чашечки; вызываются патологические рефлексы. Паретичные конечности отстают в росте от здоровых. При гемипаретической форме церебрального паралича у ребенка может развиться задержка речевого развития за счет алалии, особенно при поражении левого полушария. В 50% случаев у детей старшего возраста наблюдаются гиперкинезы..

Двойная гимиплегия характеризуется двигательными нарушениями во всех конечностях, однако обычно руки страдают больше, чем ноги. Мышечный тонус часто асимметричен. Тяжелое поражение рук, лицевой мускулатуры и мышц верхней части туловища влечет за собой выраженную задержку речевого и психического развития. Дети не сидят, не ходят, не могут себя обслуживать. Атонически-астатическая форма характеризуется мышечной ги потонией. Тонические шейные и лабиринтный рефлексы выражены нерезко; их можно обнаружить во время эмоционального напряже ния ребенка и в момент попытки произвести произвольные двь жения. При этой форме церебрального паралича на втором-третьем году жизни появляются симптомы поражения мозжечка: интенцион ный тремор, туловищная атаксия, расстройства координации движений. Гиперкинетическая форма характеризуется преимущественным поражением подкорковых образований. Гиперкинезы появляются после первого года жизни. Сухожильные рефлексы высокие. Часто наблюдаются речевые расстройства. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения затрудняют развитие ребенка, его обучение и социальную адаптацию.

29Синдромы речевых нарушений. Речевые нарушения у детей с церебральными параличами характеризуются задержкой речевого развития, дизартрией и алалией. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого периода. Гуление и лепет появляются поздно. Отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают в своем развитии, медленно накапливается активный словарь, нарушается формирование фразовой речи. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

У детей с церебральными параличами наиболее часто отмечается псевдобульбарная дизартрия.

Наряду с псевдобульбарной дизартрией, которая может наблюдаться при всех формах церебрального паралича, могут иметь место и другие формы дизартрий. Так, например, экстрапирамидная форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме детского церебрального паралича При атонически-астатической форме детского церебрального паралича отмечается мозжечковая цизартрия, особенностью которой является асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь носит замедленный и тол чкообразный характер. Наблюдается затихание голоса к концу фразы («скандированная речь»). Часто встречается смешанная дизартрия.

Нарушения зрительного восприятия связаны с недостаточностью фиксации взора и конвергенции, сужением полей зрения, птозом, двоением, нистагмом и снижением остроты зрения. Нарушения подвижности глазных яблок явл яются следствием пареза мышц, двигающих глазное яблоко. Нарушения слухового восприятия также имеют значение в нарушении формирования пространст венного гнозиса. Подобные сенсорные нарушения в дальнейшем являются причиной нарушения внимания и неумения сосредоточиться на задании.

Нарушение формирования схемы тела, стереогнозиса. Наличие патологических тонических рефлексов и парезов рук приводит к недораззитию зрительно-моторной координации. Наряду с нарушением формирования пространственного гнозиса это затрудняет формирование восприятия формы и овладение умением соотносить в пространстве объемные и плоские величины. При этом страдает также и развитие схемы тела. Задерживается формирование понятий «правое» и «левое». Эмоциональные нарушения. У больных детскими церебральными параличами часто отмечаются эмоциональные нарушения, которые проявляются в виде повышенной возбудимости, склонности к колебаниям настроения, появлению страхов. Нарушения интеллектуального развития. Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект при детских церебральных параличах бывает изменен по-раз- ному: примерно 30% детей имеют недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25—30% интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами.

VIII).ПРИНЦИПЫ АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

Необходимо развивать у детей задержанные рефлексы, способствующие нормальному развитию вертикального положения туловища и двигательных функций (статокинетические рефлексы).

Функционирование у этих детей лабиринтных и шейных тонических рефлексов (в норме они исчезают к трем месяцам) приво дит к развитию патологических поз и вынужденному положениюС целью устранения патологических тонических рефлексов осуществляются воздействия, направленные на расслабление мышц и подавление патологической рефлекторнсй активности. Речь идет об использовании специальной лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических и ортопедических процедур. Вспомогательное значение имеег применение некоторых лекарств.

Педагог-дефеголог совместно с невропатологом должны подобрать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения, при которых влияние патологических рефлек сов былс бы минимальным. Все логопедические и другие занятия должьы проводиться в этих положениях.

Для расслабления тонуса мышц и подавления патологических тонических рефлексов применяются специальные упражнения и укладки.

Укладки и фиксации используются для подготовки больного к занятиям лечебной физкультурой, как исходное положение для работы с одной конечностью, мышцами шеи или туловища, для отдыха после занятий и, кроме того, как лечебная процедура с целью сохранения достигнутых результатов, а также как способ предупреждения и устранения контрактур (ограничений подвижности суставов).

Большое распространение получила «эмбриональная позл», в которой максимально подавляется тонус разгибателей. Получил распространение и ряд укладок-упражнений. Сначала такие ук ладки создаются пассивно. Затем взрослый учит ребенка выполнять их произзольно. Эти псзы способствуют снятию неправильных установок тела и дают возможность овладеть активными движениями. Б таких позах отрабатывают активное удержание головы (при ее поворотах в стороны, вверх, вниз); в этих же позах отра батываетсл и удержание всего туловища. В последующем отрабатывают разгибание рук, ног. Следует отметить, что овладение умением удерживать голову и совершать головой активные дви жения — глазное и обязательное условие развития произвольных движений тела

Развитие умения удерживать голову осуществляют постепенно — сначала в максимально облегченных условиях, затем в условиях возрастающей сложности Для стимуляции разгибания мышц шеи проводят адаптацию ребенка к положению на животе. В этом положении легче вырабатывается активное поднимание и удержание головы. Для выработки рефлексов, устанавливающих нормальное положение головы и туловища, большое значение имеет использование ориентировочного рефлекса на звуковые и световые раздражения. В ответ на звуковые или световые раздражения ребенок пытается совершить поворот глаз и головы в сторону раздражителя.

Огромное значение имеет отработка движений кистей и паль цев рук с первых же дней жизни ребенка, так как при детсхих церебральных параличах имеется тенденция к развитию контрактур в лучезапястном суставе Большое значение имеет коррекция задержек психического и речевого развития у детей с церебральными параличами.

При проведении восстановительного лечения необходимо стимулировать развитие зрительно-моторных связей, применяя различные игры, картинки. Занятия, не интересные для ребенка, не затрагивающие его интеллекта, резко снижают их эффективность.

Музыкально-ритмические игры должны быть направлены на формирование и развитие движений. Они содержат в себе упражнения, в процессе выполнения которых Формируются координированные и точные движения, вырабатывается ритмическое дыхание и устойчивое равновесие.

Музыкально-ритмические занятия способствуют развитию речи При

30 Менингит — воспаление мозговых оболочек. Причиной заболевания могут быть бактерии, грибки, простейшие, вирусы. Различают первичные и вторичные менингиты. При первичном менингите воспалению мозговых оболочек не предшествуют заболевания каких-либо других органов. К таким заболеваниям относятся: воспаление полости среднего уха, гнойные процессы в области лица и головы, черепно-мозговые травмы, туберкулез, эпидемический паротит и др. По клиническому течению менингиты подразделяются на молниеносные, острые, подострые и хронические. Основным клиническим проявлением менингита является ме- нингеальный синдром, к которому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая поза больного и ряд других. Головная боль обычно носит разлитой характер и отмечается в любое время суток.. Головная боль сопровождается рвотой, которая возникает внезапно или на фоне предшествующей тошноты. Характерна поза больных менингитом: голова запрокинута назад, туловище выгнуто, живот втянут, руки согнуты, прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (рис. 87 а). Больные адинамичны. При попытке пригнуть голову больного к груди выявляется регидность мышц затылка симптомы

Симптом Кернига — невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую в тазобедренном и колен ном суставах (рис. 87 в)

Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при приведении головы больного к груди (рис. 87 6)

Нижний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание одной ноги в коленном и тазобедренном суставах при разгибании другой

Наиболее постоянный и обязательный признак менингита — воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, Менингеальный синдром при гнойных менингитах обычно развивается на фоне выраженных признаков интоксикации, т. е отравления ядами и другими продуктами жизнедеятельности бактерий. К таким признакам относятся учащения дыхания и сердцебиения, отсутствие аппетита, бледность или сероватый оттенок кожных покровов, цианоз носо-губного треугольника, беспокойство или вялость, безучастность больных.

Серозные менингиты вызываются главным образом вирусами. В клинической картине серозных менингитов (в отличие от гнойных) в меньшей степени выражены признаки интоксикации. Ведущими являются симптомы повышения внутричерепного давления: частые рвоты, головные боли, возбуждение, беспокойство. Реже наблюдаются вялость, адинамия, заторможенность. Давление спинномозговой жидкости повышено. Лечение менингитов в остром периоде должно начинаться как можно раньше и проводиться в стационаре.

От рано начатого и рационально проводимого лечения зависят исход заболевания и характер остаточных явлений. Перенесший менингит ребенок нуждается в щадяще-оздоровительном режиме, здоровом сне, пребывании на свежем воздухе, полноценном питании.

31 Энцефалит — воспаление головного мозга. Под этим названием объединяют группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями. В развитии этих заболеваний важную роль играет изменение иммунологической реактивности организма.

Энцефалиты подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные энцефалиты вызваются нейротропными вирусами. Эти вирусы непосредственно проникают в клетки нервной системы и разрушают их.

Вторичные энцефалиты являются, как правило, осложнением таких инфекционных заболеваний, как корь, ветряная оспа, токсоплазмоз. Реже вторичные энцефалиты развиваются после профилактических прививок.

При всех формах энцефалитов в остром периоде наступают воспалительные изменения мозга. Эти изменения выражаются в виде отека, повышенного кровенаполнения сосудов, мелкоточечных кровоизлияний, разрушения нервных клеток и их отростков

Начало заболева ния обычно острое. К общемозговым симптомам относят головную боль, головокружение, рвоту, судороги, нарушения сознания — от его легкого затемнения до глубокой комы (кома — глубокое угнетение сознания больного) Коматозное состояние характеризуется очень тяжелым расстройством функции мозга: больной без сознания, не реагирует на окружающее, нарушена регуляция жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, сухожильные рефлексы угнетены. В некоторых случаях наблюдаются психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.Эпидемический энцефалит поражает главным образом образования, расположенные около желудочков мозга (ретикулярная формация, ядра глазодвигательных нервов, вегетативные центры). Клинически это проявляется повышенной сонливостью или бессонницей, сходящимся или. расходящимся косоглазием, двоением в глазах, анизокорией. Вегетативные нарушения характеризуются расстройствами частоты и ритма дыхания, сердцебиениями, колебаниями артериального давления, стойким повышением температуры, повышенной сальностью лица, несахарным мочеизнурением, жаждой и другими симптомами при клещевом энцефалите возникают вследствие избирательного поражения нервных клеток моста, продолговатого и среднего мозга, а также двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клинически это проявляется свисанием головы, вялыми параличами рук и верхнего плечевого пояса. При поражении продолговатого мозга наблюдается симптомокомплекс бульбарного паралича — нарушение глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или его полное отсутствие, паралич мышц языка, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Эти изменения являются одной из основных причин смерти при стволовой форме клещевого энцефалита.

При энцефалите, который развивается как осложнение после ветряной оспы — постветряночный энцефалит, имеют место характерные мозжечковые и вестибулярные расстройства, которые сравнительно редко наблюдаются при других энцефалитах. Нарушается координация. Дети не могут самостоятельно есть, одеваться, ходить и сидеть.

В течении энцефалитов выделяют несколько стадий: острую, восстановительную и резидуальную, т. е. период стойких последствий. Длительность и тяжесть острой и восстановительной стадий при энцефалитах во многом зависят от патогенных свойств возбудителя, защитных сил организма и возраста больного. Продолжительность острого периода весьма вариабильна: от 10—15 дней до нескольких месяцев Одним , из частых последствий энцефалитов является судорожный синдром. Повторяющиеся судороги, как правило, приводят к нарушениям интеллекта. У больных снижаются память, внимание, способность к обучению. Они становятся раздражительными, мелочными, агрессивными, вязкими. Это нередко затрудняет контакты больного с окружающими.

Лечение энцефалитов в острый период требует проведения неотложных мероприятий, направленных на борьбу с отеком мозга, стабилизацию дыхания, сердечной деятельности, нормализацию обмена веществ. Лечебные мероприятия в резидуальной стадии направлены на компенсацию нарушенных функций и социальную адаптацию больных. В этой стадии наряду с лечебными медицинскими мерами важная роль принадлежит медико-педагогическим воздействиям. В контакте с невропатологом педагог- дефектолог разрабатывает индивидуальную программу учебно- воспитательных мероприятий. При этом учитываются характер поражения, возможность компенсации за счет использования сохранных функций и подключения относительно здоровых функциональных систем.