Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва
Виды обезболивания ветвей верхнечелюстного нерва представлены на схеме 5.
Туберальная анестезия
а) Внеротовой метод. Для определения индивидуальной глубины расположения задних верхних альвеолярных нервов у бугра верхней челюсти устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижнелатеральном углу глазницы, а большим пальцем той же руки определяют передненижний угол скуловой кости. Расстояние между этими точками отмечают на игле шприца. Иглу вводят под передненижний угол скуловой кости и продвигают под скуловой костью по прямой линии до бугра верхней челюсти на установленную глубину. Иглу распологают под углом примерно 90° к франкфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости (рис.21). По пути продвижения вводят 2–5 мл обезболивающего раствора. Через 5-10 мин после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации задних верхних альвеолярных нервов. Иногда отмечается блокада верхнего среднего и переднего альвеолярных нервов.
б) Внутриротовой метод. Местом введения анестетика являются задние верхние альвеолярные отверстия бугра верхней челюсти, через которые проходят одноименные нервы (рис.22). Отверстия находятся на 18-25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра, соответственно середине его коронки. При отсутствии моляров ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти, к наружной поверхности альвеолярного отростка, к верхнему первому моляру. При полуоткрытом рте больного щеку отводят кнаружи.
Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка скосом к кости. Вкол осуществляют на уровне коронки второго моляра или между первым и вторым молярами на 0,5 см ниже переходной складки. При отсутствии зубов вкол производят позади скулоальвеолярного гребня. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла скользила строго по кости.
Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры и соответствующие им ткани пародонта, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна (блокируются верхние задние альвеолярные ветви). Передняя граница может доходить до середины коронки второго или первого премоляров, что объясняется различной выраженностью анастомозов со средней верхней альвеолярной ветвью. Возможно выключение средней верхней альвеолярной ветви в случае ее отхождения от ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными, или при введении большого количества анестетика, когда он попадает через нижнюю глазничную щель в подглазничную борозду.
Осложнение:
поподание иглы в крыловидное венозное сплетение приводит к обрадованию гематомы.
Инфраорбитальная анестезия
Местом введения анестетика является подглазничный канал или область подглазничного отверстия. При этом блокируются передние и средние верхние альвеолярные нервы. Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:
При пальпации на 0,5см медиальнее нижнего края глазницы определяют костный выступ или желобок, который соответствует соединению скулового отростка верхней челюсти и скуловой кости. На 0,5-0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие.
Определяют точку пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего премоляра; на 0,5-0,75 см ниже находится подглазничное отверстие.
Находят точку пересечения нижнего края глазницы с верхней линией, проведенной через зрачок смотрящего вперед глаза на 0,5-0,75 см ниже расположено подглазничное отверстие.
Рис. 21. Туберальная анестезия (внеротовой способ)
Рис. 22. Туберальная анестезия (зона наибольшего обезболивания
заштрихована, зона наименьшего ― изображена точками)
а) Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости (рис. 23). Затем, отступя вниз и кнутри на 1 см делают вкол и продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи до кости по направлению к этому отверстию. В области отверстия выпускают 0,5 – 1 мл анестетика и продвигают иглу в канал на глубину 7-10 мм, что возможно не во всех случаях. Часто не удается войти в канал.
Введение анестетика в область только подглазничного отверстия, существенно не отражается на обезболивании.
б) Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости (рис. 24). Верхнюю губу отводят вверх и вперед. Вкол производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному каналу. Возможен вкол на уровне клыка, первого и второго премоляров. При этом попасть в канал невозможно. Анестезия наступает за счет диффузии анестетика.
Зона обезболивания: резцы, клыки, премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, десна с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, 1/3 заднее-наружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи: кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, верхней губы.
Ввиду наличия анастомозов с противоположной стороны и с задними альвеолярными верхними ветвями, вводят по переходной складке 1-2 мл анестетика в область центральных резцов или вторых премоляров.
Осложнения:
при попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, отвечающие за иннервацию мышц глазного яблока, что ведет к диплопии (двоение);
при прободении нижней стенки подглазничного канала, раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху.
Рис. 23. Инфраорбитальная анестезия (внеротовой метод)
Рис. 24. Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой метод)
(зона наибольшего обезболивания заштрихована, зона наименьшего ― изображена точками)