ЛЕКЦИЯ 15.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

1. Лечение ревматоидного артрита

Применяется трехэтапная система лечения: стационар (ревматологическое, терапевтическое отделения или ортопедический стационар), ревматологический или терапевтический кабинет поликлиники, санаторий.

Показанием к стационарному лечению в ревматологическом отделении являются: впервые выявленный РА, средняя и высокая степени активности процесса, РА с системными проявлениями, быстропрогрессирующее течение.

В ортопедический стационар госпитализируют больных с выраженной деформацией и контрактурой суставов, а также больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

Диетические рекомендации не предусмотрены. Рекомендован общий стол с повышенным содержанием витаминов.

В острую фазу необходим относительный покой пораженным суставам, применение ортезов, т.е. приспособлений для облегчения движений (лангеты, шины). В стадию ремиссии показана кинезотерапия, гидрокинезотерапия, трудотерапия (лепка, вязание крючком, электровыжигание). Необходимо вырабатывать правильный функциональный стереотип: положение оси кисти и предплечья на одной линии, ротация кистей внутрь, писать только толстыми ручками и т.д.

Сразу с установлением диагноза должна быть назначена активная терапия.

Основу современного лечения больных РА составляет лекарственное лечение и, прежде всего, противовоспалительная терапия – НПВС и глюкокортикоиды.

НПВС назначаются больным РА в первую очередь, с этих препаратов начинается лечение любого больного РА.

Общие принципы лечения НПВС:

1. Больным, имеющим факторы риска развития побочных эффектов (перфоративные язвы желудка, желудочные кровотечения, нарушения функции почек, угнетение кроветворения и др.), назначают менее токсичные препараты с коротким периодом полувыведения – диклофенак, мовалис (мелоксикам), ибупрофен, избегая пролонгированных препаратов (пироксикам).

2. Альтернативные пути введения НПВС (ректальный, парентеральный) не исключают развития побочных эффектов.

3. Дозу НПВС увеличивают постепенно, оценивая эффект в течение 5-10 дней.

4. Мази, гели, спреи НПВС используют при моно- и олигоартритических формах РА. При полиартрите локальную терапию НПВС проводят на наиболее воспаленных суставах в виде аппликаций в комбинации с димексидом или с помощью электро- или фонофореза.

В последние годы созданы новые представители НПВС: раптен рапид (калиевая соль диклофенака с выраженным анальгетическим эффектом); ацеклофенак (меньшие побочные действия); препараты – ингибиторы фермента циклооксигеназы (ЦОГ): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, целебрекс, комбинированный препарат (НПВС и ГК) – амбене.

Противовоспалительной активностью обладают также глюкокортикоиды. В лечении РА используются следующие варианты глюкокортикоидной терапии:

• локальное (внутрисуставное) введение ГК;

• местное (накожное) применение ГК в виде мазей;

• системное применение ГК:

• ежедневный прием ГК внутрь;

• альтернирующий режим приема ГК (назначение удвоенной поддерживающей дозы через день);

• пульс-терапия метилпреднизолоном (в/в большие дозы – не менее 1 г – в течение короткого промежутка времени);

• сочетанное применение ГК с базисными препаратами.

Для системного лечения ГК существуют строгие показания: тяжелые формы РА с системными проявлениями, высокой лихорадкой, максимальной активностью, неэффективность всех остальных методов лечения, социальные показания для назначения ГК в малых дозах по утрам, если больной является единственным кормильцем в семье и вынужден продолжать работу.

Основные побочные действия ГК: поражение ЖКТ, кушингоидный синдром, артериальная гипертензия, стероидный сахарный диабет, атрофия кожи и мышц, остеопороз костей и позвоночника, задержка натрия и воды в организме, повышенное выведение калия и кальция из организма, обострение хронических инфекций (прежде всего, туберкулеза), нарушение менструального цикла, при внезапной отмене – надпочечниковый криз.

Помимо противовоспалительных препаратов быстрого действия применяются базисные средства, которые оказывают влияние на основные механизмы патогенеза РА, способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование, чего не могут сделать НПВС и ГК. Лекарственные препараты «базисной терапии»:

• аминохинолины (делагил, плаквенил),

• сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салапиридазин 1-2 г в день до 1 года),

• Д-пеницилламин (купренил),

• цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат, циклоспорин, циклофосфан, хлорбутин). Цитостатики назначают при высокой лабораторной активности патологического процесса и системных проявлениях, а также при неэффективности кортикостероидной терапии. Цитостатики всегда назначают вместе с малыми или средними дозами глюкокортикоидов;

• препараты золота (ауранофин, кризанол, санакризин, миокризин).

Базисные, или «модифицирующие болезнь» препараты назначают после постановки достоверного диагноза активного РА. Достоверный диагноз РА может быть поставлен не ранее 6 недель, следовательно, базисные средства должны назначаться не ранее 6 недель от начала заболевания.

Симптоматические средства. Локальная терапия (мази, криотерапия, иглотерапия, лечение бишофитом – естественным минералом в виде рассола или твердых солей. Бишофит залегает на глубине 1000-1700 м в районах Волгограда, Саратова, Прикаспия).Физиопроцедуры (амплипульс, магнитотерапия, в хронический период – озокерит, общие сероводородные и родоновые ванны, грязевые и парафиновые аппликации). Трудотерапия, особенно направленная на восстановление функции кисти (плетение, лепка, картонажные работы, изготовление ватных шариков, тампонов, салфеток и др.).Хирургическо-ортопедическое лечение (лечение положением, прерывистая иммобилизация с помощью шин, синовэктомия, артропластика, артродез). Показания к операции, вид хирургического лечения определяются совместно ревматологом и хирургом-ортопедом.Психологическая реабилитация больных.Лечебная физкультура, массаж 2 раза в год, санаторно-курортное лечение в фазу ремиссии (Сочи, Пятигорск, Серноводск, Цхалтубо и др.; при поражении внутренних органов – только в санаториях своей климатической зоны).

2. Лечение остеоартроза

Лечение длительное, в основном симптоматическое с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных лекарственных средств. При выраженном реактивном синовиите госпитализируют в терапевтическое отделение, а коксартроз является показанием для госпитализации в ревматологическое отделение.

1. Ликвидация болевого синдрома.

Согласно Европейским рекомендациям подход к обезболиванию следующий:

• 1 ступень – парацетамол до 4 г в сутки.

• 2 ступень: НПВС: диклофенак, дикловит, ацеклофенак, ибупрофен, а также селективные НПВС: нимесулид, нимулид, мовалис, матарен. Не рекомендуется индометацин, т.к. разрушает хрящ.

• 3 ступень: ненаркотические анальгетики (трамадол, трамал).

• 4 ступень: наркотические анальгетики.

2. Предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще («базисная терапия»):

• уменьшение нагрузки на пораженный сустав (запрещается длительная нагрузка на сустав, избегать фиксированных поз, ношение тяжестей. Использовать при ходьбе трость в руке, противоположной пораженной ноге. Необходима обувь на низком каблуке, устойчивая подошва, амортизирующий супинатор. Избегать мягкие кресла, подушки!);

• нормализация веса больного, т.к. избыточный вес не только увеличивает нагрузку на сустав, но и ослабляет связочный аппарат и мышцы;

• улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани:

• лечение хондропротекторами 3-5 лет. Хондропротекторы регулируют обмен в клетках хряща, увеличивают стойкость клеток хряща к воздействию повреждающих веществ. Хондропротекторы представлены следующими препаратами: артра (содержит и хондроитинсульфат, и глюкозамин, произ-во США, 2 таб. в день), дона, структум, терафлекс, Хондроитин АКОС, хондролон, эльбона и др.);

• введение в сустав искусственной синовиальной жидкости («смазки») – препарат GO-ON (Гиалуронан натрия). Препарат GO-ON применяется для улучшения вязко-эластических свойств синовиальной жидкости (особенно коленного и плечевого сустава), благодаря чему осуществляется смазка и амортизация в суставах. Рекомендуется для купирования симптомов остеоартроза. Выпускается в стерильном шприце, который содержит 2,5 мл раствора гиалуронана натрия (25 мг). Каждый шприц помещен в стерильный контейнер. Препарат GO-ON следует вводить в пораженный сустав 5 раз с недельным интервалом.

• возможны внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты: препараты синвиск, ферматрон, остенил, дьюралан и новый отечественный препарат гиастат;

• улучшение микроциркуляции в хряще: курантил, трентал, теоникол, никотиновая кислота;

• антиоксидантная терапия: витамин Е, орготеин;

• физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, ультразвуковая терапия, электрофорез, лазерная терапия, магнитотерапия, бальнеотерапия и др.

3. Улучшение функции сустава:

• ходьба по ровной местности в хорошем темпе, плавание, езда на велосипеде по ровной местности, лыжи,

• санаторно-курортное лечение;

• ЛФК (нельзя бег, прыжки, толчки), массаж;

• ортопедическое лечение (эндопротезирование сустава при развитии коксартроза или гонартроза III-IV ст.) и ортопедическая коррекция (ортопедическая обувь, супинаторы, наколенники и бинтование эластичным бинтом).