4. Позабюджетні надходження лікувальних закладів
Одним із напрямів діяльності лікувальних закладів є залучення позабюджетних коштів для потреб галузі охорони здоров’я.
Позабюджетна діяльність бюджетних установ та організацій - це надання платних послуг, виконання робіт чи здійснення іншої діяльності, пов’язаної з основною діяльністю установ та організацій, доходи від якої спрямовані на здійснення видатків, передбачених в єдиному кошторисі, і не мають на меті отримання прибутку.
Власні надходження бюджетних установ ще називають „спеціальними коштами”, це доходи бюджетних установ і організацій, які вони отримують від надання платних послуг, виконання робіт, реалізації продукції чи іншої діяльності, яка здійснюється відповідно до затверджених нормативно-правових актів, і використовують за цільовим призначенням згідно з єдиним кошторисом доходів та видатків установи.
Отже, крім бюджетних коштів, функціонуюча медична галузь, незважаючи на наявність низки нормативно-правових рішень щодо обмеження платних медичних послуг в державних та комунальних державних закладах системи охорони здоров’я, щорічно додає до процесу фінансування власні кошти закладів та установ:
від здачі в оренду тимчасово вільних приміщень,
від надання платних послуг населенню (проведення медичних оглядів окремих категорій громадян, а саме кандидатів у водії транспортних засобів; при видачі дозволу на право отримання, зберігання, носіння та використовування вогнепальної зброї, в тому числі мисливської та газової; обов’язкових медичних оглядів працівників певних категорій; медоглядів осіб, що виїжджають за кордон, проведення профілактичних та поточних дезінфекційних заходів та щеплень, тощо),
гуманітарна допомога,
благодійні внески,
інші надходження, що не заборонені законодавством.
Крім цього, до фінансування медичної галузі державою залучалися та залучаються кошти з проектів міжнародної технічної допомоги. Зовнішні джерела відіграють певну роль у фінансуванні охорони здоров’я України. Донорами виступають як міжнародні організації (агенції ООН, Європейський союз, Світовий банк), так і уряди низки країн (США, Швейцарії, Великобританії та інші).
В основному отримані кошти витрачаються на технічну допомогу. Велика увага приділяється боротьбі з особливо небезпечними соціальними інфекційними хворобами (туберкульоз, СНІД); охороні материнства і дитинства. Проте значного впливу на фінансовий стан охорони здоров’я ця допомога не має. Її внесок, за оцінками експертів, складає менше 1% від загальних витрат на охорону здоров’я.
За недостатністю бюджетного фінансування, збільшення обсягів власних надходжень медичних установ дає можливість зміцнити матеріально-технічний стан медичних установ, придбати необхідні медикаменти, перев’язувальні матеріали, підвищити заробітні плати працівникам тощо.
5. Розвиток страхової медицини та лікарняних кас
В умовах хронічного дефіциту бюджетних коштів у галузі охорони здоров'я все більш актуальним стає пошук позабюджетних джерел її фінансування. Зі всього спектра сучасних можливостей найбільший інтерес викликає створення лікарняних кас, які покликані забезпечити якісне та доступне лікування пацієнтів – їх членів. У багатьох регіонах України вже є досвід створення лікарняних кас та певні результати їх діяльності.
Якщо ми заглянемо в історію вітчизняної страхової медицини, то переконаємося, що страхова медицина формувалася на основі лікарняних кас, які були організовані на промислових підприємствах. Метою їх створення було і є залучення коштів населення на добровільній основі для забезпечення членів лікарняних кас медикаментами за умови надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, лікування в умовах стаціонару, проведення діагностичних обстежень.
Вітчизняне медичне страхування зародилося в південній частині України в кінці 80-х – на початку 90-х років XIX ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від нещасних випадків на виробництві у приватних загальнострахових товариствах. Згодом страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії. З часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. Тому серед підприємців виникла ідея активної підтримки фабричної інспекції, до компетенції якої входили соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі. Першим промисловим підприємством в Україні, де в 1870 р. була створена лікарняна каса, став адміралтейський завод «Россуд» у м. Миколаєві. Саме тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з Миколаївським військово-морським шпиталем. Згідно з угодою про медичне забезпечення робітникам заводу надавалася медична допомога у разі нещасних випадків, а відшкодування витрат здійснювалося через лікарняну касу за рахунок підприємства. У кінці XІX та на початку XX ст. запровадження медичного страхування як частини системи соціального страхування стало невід'ємною частиною вимог політичного робітничого руху в Україні. Після революційних подій 1905 р. Царський уряд почав розробку закону про соціальне страхування й одночасно, не чекаючи прийняття цих законів, дозволив робітникам організовувати лікарняні або ощадні каси забезпечення. Нормативна база та статут про діяльність лікарняних кас були затверджені прийнятим у 1912 р. законом «Про соціальне страхування на випадок хвороби». Джерелами фінансування лікарняних кас стали внески робітників (членів лікарняних кас) та виплати промисловців.
У 1913 р. завдяки внесеним доповненням до статуту адміністрація ЛК отримала право організовувати лікарні, амбулаторії, санаторії, аптеки. Взаємовідносини ЛК з лікарями будувалися на договірній основі або шляхом зарахування спеціалістів на постійну роботу. У ці роки спостерігалася тенденція до збільшення кількості ЛК та їх об'єднань. Спілки ЛК були менш залежні від підприємців, мали у розпорядженні значно більші статутні та резервні кошти, організовували надання амбулаторної та стаціонарної допомоги, екстреної медичної допомоги. Таким чином, можна говорити про створення в дореволюційній Україні власної системи страхової медицини. У перші роки існування радянської держави система страхової медицини була збережена. Більше того, вийшли Декрети Ради народних комісарів, направлені на укріплення матеріального та юридичного становища ЛК, котрими керувалися і в Україні. За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, страхова медицина досить ефективно продовжувала функціонувати. Згодом у процесі одержавлення страхових організацій ЛК в Україні були повністю ліквідовані. У 1933 р. система соціального страхування втратила самостійність унаслідок передання питань страхування до компетенції профспілок та поступово позбулася складової медичного страхування.
Сьогодні створення ЛК набуло актуальності, оскільки вони стали одним із напрямів реформування системи охорони здоров'я, що виник як реакція населення на обмежені можливості державного фінансування щодо забезпечення якісної та доступної медичної допомоги. Сьогодні ЛК отримали друге дихання як громадські об'єднання, що готові самостійно на засадах громадсько-солідарної участі забезпечувати доступною і якісною медичною допомогою своїх членів. Створення ЛК у вигляді самостійних структур визначає можливості контролю за використанням коштів та якістю медичного обслуговування. В Україні створено більше 200 ЛК, які об'єднують близько одного мільйона громадян і діють в усіх областях України. У своїй діяльності ЛК використовують страхові технології, що значно знижує фінансові затрати населення під час звернення за медичною допомогою.
Статутна діяльність ЛК базується виключно на основі Закону України «Про благодійництво та благодійні організації».
Відповідно до відпрацьованого «Положення про порядок використання членських внесків на покращення медичного забезпечення членів ЛК», лікарняна каса у випадку захворювання забезпечує хворого ліками та виробами медичного призначення і гарантує проведення лабораторних та інструментальних досліджень. Положенням передбачено надання невідкладної медичної допомоги, стаціонарного та амбулаторно-поліклінічного лікування.
Членами ЛК можуть стати всі громадяни, що досягли 18 років.
Підприємства, установи, організації незалежно від форм власності можуть виступити колективними членами ЛК. При цьому підприємства можуть взяти на себе сплату частини внесків своїх співробітників. Гарантом отримання допомоги від ЛК є членський квиток із зазначенням ідентифікаційного коду громадянина, що видається через 3 місяці після подання заяви та щомісячної сплати членських внесків.
Результати діяльності лікарняних кас свідчать, що вони на сучасному етапі є альтернативним джерелом залучення позабюджетних коштів для надання медичної допомоги населенню.
Сучасний вітчизняний досвід, хоч і невеликий, показує: лікарняні каси мають той потенціал, що дозволить опанувати основами державного соціального медичного страхування.
Медичне страхування є одним із елементів ринкових відносин системи охорони здоров’я.
У страховій медицині об'єктом медичного страхування виступає здоров’я громадян. На відміну від особистого страхування, де також об’єктом може бути здоров'я громадян, страхове відшкодування виплачується не безпосередньо застрахованому, а у вигляді плати за лікування в медичному закладі.
Існують дві форми медичного страхування: обов'язкове і добровільне. Як правило, мінімум медичних послуг забезпечується обов'язковим страхуванням, додаткові — добровільним.
Страховиком може бути як держава (обов'язкове страхування), так і недержавні страхові компанії; страхувальниками — 1) держава (за рахунок бюджету — бюджетно-страхова медицина); 2) роботодавці; 3) громадяни.
Діяльність системи охорони здоров’я, в основі якої страхова модель охорони здоров’я, базована на таких принципах:
принцип соціальної солідарності. Він проявляється тоді, коли перерозподіляють кошти на користь малозабезпечених чи хворих осіб і нема зв’язку між розміром страхового внеску та станом здоров’я застрахованих. Тобто, принцип солідарності полягає в тому, що “багатий платить за бідного, здоровий за хворого, молодий за старого”;
принцип обов’язковості, що означає охоплення медичним страхуванням усіх громадян;
принцип рівноправності всіх застрахованих осіб стосовно зобов’язань на фінансування витрат, отримання прав і гарантій;
принцип державних гарантій щодо виплат за рахунок медичного страхування;
принцип контролю за формуванням і використанням фондів медичного страхування тощо.
Загальнообов’язкова форма організації медичного страхування покликана гарантувати надання громадянам медичної допомоги на однакових умовах і забезпечувати захист населення у випадку виникнення потреби у витратах на лікування незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску.
Джерелами формування коштів фонду обов’язкового медичного страхування можуть бути:
страхові внески, що вносять на умовах і в порядку, передбаченими законодавством країни, та котрі можуть сплачувати безпосередньо застрахована особа і/або її страхувальник. Страхувальниками можуть бути роботодавці, які страхують здоров’я найманих працівників, фонди пенсійного страхування чи органи місцевого самоврядування, що сплачують внески відповідно за пенсіонерів і дітей до 18 років тощо. Розміри страхового внеску в системі обов’язкового медичного страхування не ув’язують зі станом здоров’я застрахованого і відповідно з обсягом отриманої медичної допомоги. Тарифи на страхування встановлюють, як правило, у відсотках до фонду оплати праці (для роботодавців), доходу фізичних осіб або в абсолютних розмірах тощо;
асигнування з бюджету, які призначені для забезпечення мінімального рівня страхових допомог, якщо для цього не вистачає отриманих страхових внесків;
благодійні та добровільні внески підприємств, організацій, фізичних осіб;
прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів фонду ОМС;
інші надходження, не заборонені законодавством.
Система охорони здоров’я, в основі якої – страховий механізм фінансування, має позитивні, та негативні риси. Її переваги виявляються в таких ключових моментах, як децентралізоване і демократичне управління, багатоканальний механізм фінансування з домінуванням страхових джерел, висока якість медичних послуг, ринковий механізм оплати праці тощо. Разом з тим, даній системі притаманні наступні проблеми: невиправдане збільшення вартості медичних послуг, низький рівень профілактики, практична неможливість повного охоплення населення медичним страхуванням.
На рис. 2, схематично показано місце медичного страхування у загальній системі страхування.
Рис. 2. Місце медичного страхування в системі страхування
На сьогоднішній день в Україні діє тільки добровільне медичне страхування, до того ж, на відміну від найбільш поширених страхових послуг на Заході, добровільне медичне страхування у нас в країні не таке популярне.
Принцип системи добровільного медичного страхування (далі ДМС) досить простий. Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи. Після купівлі страхового полісу страхова компанія прикріпляє страхувальника до платної медичної клініки або до бюджетної/комунальної клініки, що надає платні послуги (стоматологія тощо), з якою у неї укладено договір про співпрацю. Там застрахована особа (пацієнт) отримує необхідне лікування. Після цього медична установа надсилає страховій компанії рахунок і звіт про надання медичної послуги або допомоги, а страхова компанія після перевірки наданих документів сплачує рахунки.
Базові програми медичного страхування включають в себе такі види медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічну; стоматологічні послуги (без протезування); стаціонарне лікування; медичне обслуговування вдома; швидку і невідкладну допомогу тощо.
1. Надання невідкладної медичної допомоги:
- виїзд бригади невідкладної медичної допомоги; експрес-діагностика; транспортування до лікувального закладу; медикаментозне забезпечення;
2. Поліклінічне обслуговування:
- у разі звернення застрахованої особи в зручний для неї час; медична порада за телефоном — „Лінія допомоги” (24 години на добу); надання застрахованим особам амбулаторної допомоги; виклик лікаря додому, всі види діагностики й лабораторних досліджень, діагностика "на дому" — забір матеріалів для аналізів „на дому” та в офісі, вакцинація проти грипу; безкоштовне медикаментозне забезпечення, призначеними лікарем, медикаментами на базі системи аптек у межах страхової суми.
3. Лікування в умовах стаціонару:
- термінова госпіталізація у випадку виникнення гострого захворювання або при загостренні хронічної хвороби, яка потребує проведення госпіталізації; консультації спеціалістів; діагностичне обстеження; консервативне й оперативне лікування в умовах стаціонару; необхідні лабораторні та інструментальні дослідження; перебування у палатах підвищеної комфортності; медикаментозне забезпечення.
4. Стоматологічна допомога:
- детальне обстеження; рентген, анестезія; зняття гострого болю; терапевтична та хірургічна допомога; пломбування зубів та зубних каналів, видалення зубів та коренів (за медичними показниками); лікування травматичних випадків зубів та щелеп.
5. Оздоровчі послуги:
- вітамінізація (1 раз на рік); відвідування басейну або тренажерного залу; фітотерапія; оздоровчий масаж за призначенням лікаря.
6. Оплата вартості медикаментів.
7. Евакуація й транспортування спеціалізованим транспортом по території України та за кордоном.
Потрібно врахувати, що багато зі страхових компаній взагалі не працюють з фізичними особами. Справа в тому, що, купуючи поліс, клієнти часто намагаються заздалегідь зекономити на лікуванні. На переконання представників страхових компаній, більшість громадян, бажаючих купити поліс добровільного медичного страхування, в більшості випадків уже мають якесь хронічне захворювання.
Тарифи по добровільному медичному страхуванню залежать від вибраної страхової програми і переліку послуг, за які повинен сплатити клієнту страхувальник. Багато в чому вартість страховки визначається „якістю” медичної установи, в якій клієнт бажає обслуговуватися. Природно, що послуги престижних комерційних клінік обійдуться значно дорожче. При корпоративному страхуванні за програмами добровільного медичного страхування ціни можуть бути набагато нижчими.
І все ж таки, незважаючи на значний вибір програм та тарифів добровільного медичного страхування, поліси купують, в основному, представники середнього класу, або підприємства, які використовують медичне страхування як частину "соціального" пакету для своїх співробітників (в більшості це підприємства, де власниками або співвласниками є іноземні громадяни).
Особисте страхування в усьому світі - один з найбільш дієвих інструментів вирішення соціальних проблем. Зокрема, добровільне медичне страхування, як важливий елемент страхової медицини, забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги.
Соціально-економічне значення добровільного медичного страхування полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в рамках соціального забезпечення і соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів (оплата дорогих видів лікування і діагностики; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування тощо).
Нині для системи охорони здоров’я України головною є проблема фінансового забезпечення. Однією з можливих відповідей на питання щодо форм фінансування медичної допомоги є впровадження страхової медицини.