Хронические расстройства питания
У детей раннего возраста, главным образом 1-го года жизни, в силу фи¬зиологических особенностей организма самые разнообразные причины — по¬грешности в питании, инфекция, дефекты ухода и др., помимо нарушения функции пищеварения, могут привести к значительным нарушениям обмена веществ. В этом случае нарушается усвоение питательных веществ тканями и клетками организма, наступает истощение ребенка, гипотрофия. Такая наклонность к глубоким расстройствам питания присуща только ребенку ран¬него возраста, у детей более старшего возраста этого не наблюдается.
Чтобы своевременно заметить развитие хронического расстройства пита¬ния у маленького ребенка, важно знать, что собой представляет здоровый, нормально развивающийся ребенок (нормотрофии).
Признаки нормотрофии следующие:
нормальная масса тела, рост и размеры тела ребенка и пра¬вильное их нарастание;
чистая нежно-розовая, бархатистая кожа, ее хоро¬ший тургор, нормальная окраска слизистых оболочек, умеренно упругие мы¬шцы, правильно развитый скелет:
хороший аппетит при относительной не¬разборчивости в нище, отсутствие нарушений процессов пищеварения, нор¬мальные стул и моча;
отсутствие патологических отклонений со стороны внутренних органов;
хорошая сопротивляемость инфекции;
правильное нервно-психическое развитие.
Гипотрофия
Гипотрофия (от греч. hypo — под, ниже, trophe — питание, т. е. понижен¬ное питание) — хроническое расстройство питания и пищеварения у детей ран¬него возраста, характеризующееся развитием истощения. Протекает со значи¬тельным снижением реактивности и иммунитета, изменением массы тела, роста кожи и подкожной клетчатки, а также нарушением многих жизненно важных функций организма ребенка.
Факторы, вызывающие гипотрофию, многообразны, но в основном можно выделить 3 группы:
алиментарные факторы — недостатки вскармливания, чаще недокорм, одностороннее вскармливание, качественное нарушение соста¬ва пищи;
инфекционные факторы — частые заболевания у ребенка;
де¬фекты ухода за ребенком (нарушение гигиенических правил, недостаточное пребывание на воздухе и пр.).
Патогенез. В механизме развития хронических расстройств питания важное значение имеют прежде всего нарушения функции пищеварительного аппара¬та, выражающиеся в снижении общей кислотности и ферментативной актив¬ности соков желудка и поджелудочной железы. Это приводит к нарушению физиологической функции коры большого мозга. Первично возникшие изме¬нения в деятельности пищеварительного аппарата еще больше углубляются, значительно нарушаются его секреторная и моторная функции, процессы всасывания, извращается жировой, белковый, водно-солевой и углеводный об¬мен, возникает дефицит витаминов, ацидоз. У ребенка развивается истощение со значительным расстройством функции ЦНС и внутренних органов, особен¬но печени. Снижается иммунитет организма, он становится восприимчивым к различным заболеваниям, протекающим тяжело и нередко с осложнениями.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотрофии является истоще¬ние, или упадок питания (дефицит массы тела). В зависимости от степени ис¬тощения различают три степени гипотрофии: I, II и III.
Гипотрофия I степени — подкожный жировой слой сохранен и лишь становится тоньше на туловище и частично на конечностях, отстава¬ние в массе тела на 10—15%, рост нормальный. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным.
Гипотрофия II степени — истощение ребенка более выражено (рис. 9): подкожный жировой слой исчезает на лице, туловище, конечностях, масса тела отстает от нормы на 20 — 30%, рост меньше нормы на 1 —3 см, не¬достаточно развиты моторные функции. Ребенок теряет жизнерадостность, плохо спит. Снижение иммунитета приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (артрит, отит, пневмония, пиелит и др.). Аппетит сни¬жен, иногда при кормлении рвота, стул неустойчивый.
Гипотрофия III степени — наиболее тяжелая форма расстройств питания в результате глубокого нарушения деятельности органов и систем организма. Подкожный жировой слой отсутствует. Из-за резкого истощения лицо ребенка принимает старческий вид, отставание в массе тела более 30% задерживается рост. Голос нередко становится афоничным, дыхание замедленное, иногда неравномерное. Аппетит резко понижен. Легко возни¬кают диспепсические явления, рвота или запоры. Становятся заметными признаки обезвоживания: западает передний родничок, высыхают слизистые обо¬лочки полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови. При гипотрофии III степени постоянно об¬наруживается витаминная недостаточность (ретинола, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты).
В последние годы число детей, страдающих гипотрофией, возникшей в связи с недостатками вскармливания и ухода, значительно уменьшилось. Редко наблюдаются тяжелые формы заболевания. Но в последнее время ста¬ли выявлять так называемые врожденные (пренатальные) гипотрофии у ново¬рожденных, в возникновении которых имеют значение неблагоприятные фак¬торы, воздействовавшие еще в период внутриутробной жизни плода: токсикозы беременности, различные заболевания матери во время беременно¬сти, грубые погрешности в ее питании, воздействие лекарственных средств и др., которые могут привести к внутриутробным нарушениям обмена ве¬ществ у плода. В связи с этим у родившихся детей показатели физического развития низкие, не соответствующие сроку беременности. Характерны также различные нарушения функции ЦНС.
Выходить и вылечить ребенка при гипотрофии внутриутробного происхо¬ждения труднее, чем при хронических расстройствах питания, обусловленных алиментарными факторами.
Лечение. Необходимо выяснить причину, вызвавшую гипотрофию, и на¬править лечение на устранение ее. Лечение сложное, особенно при тяжелых ее формах. Важно правильно организовать питание ребенка, уход за ним, его ре¬жим дня и воспитание. Лечение детей с легкой формой гипотрофии (I степени) можно проводить в домашних условиях. Путем подробного опро¬са матери следует выяснить причину заболевания. Чаще всего оно алиментар¬ного происхождения. Введение соответствующего докорма в виде кислых сме¬сей, коррекция питания назначением творога при недостатке белка или увеличение количества углеводов в рационе из расчета на должную массу тела способствуют устранению начавшегося расстройства питания. Необходимо дать рекомендации матери по улучшению ухода за ребенком (прогулки, регу¬лярное проведение гигиенических ванн и др.).
При гипотрофии II, III степени ребенок нуждается в стационар¬ном лечении. Детей следует помещать в боксы или отдельные палаты. Ис¬ключительное значение имеет правильный уход за больными, осущест¬вляемый средним медицинским персоналом. Ухаживающий персонал должен носить марлевые маски, закрывающие нос и рот. Инфицирование кожи ребен¬ка предупреждается своевременной сменой белья и пеленок, купанием. Важно ежедневно следить за состоянием полости рта, носа, ушей, глаз, кожи с целью выявления их инфицирования. Следует оберегать ребенка от контакта с други¬ми больными детьми. Необходимо обеспечить достаточную вентиляцию па¬лат, организовать пребывание ребенка на открытом воздухе, что содействует улучшению его состояния. Немалое значение имеет спокойная обстановка, максимальная охрана психики больного ребенка. В периоды бодрствования детей следует проводить мероприятия, повышающие эмоциональный тонус. Положительную роль играют ласковое обращение с ребенком медицинской сестры, привлечение его внимания к игрушкам, полезно брать ребенка на ру¬ки, чаще перекладывать в постели.
Важное место в лечении принадлежит правильно построенному питанию. Следует учесть сниженную толерантность к пище у детей с гипотрофией II и III степени и в то же время более высокую их потребность в энергии, чем у здоровых детей. Для питания в первые дни болезни необходимо женское молоко; детям, ранее находившимся на искусственном питании, назначают донорское молоко. Кормление проводят осторожно, дают сначала половину требуемого суточного объема его, к молоку добавляют жидкости: 5% рас¬твор глюкозы, овощные отвары, соки. Интервалы между кормлениями 2 — 2,5 ч. К 3-му дню объем молока увеличивают до 2/з суточного объема, далее — до 3/4 объема. Интервалы между кормлениями увеличивают. К концу 1-й не¬дели объем молока доводят до необходимого по возрасту. По истечении 7—10 дней от начала лечения при малой прибавке массы тела необходимо на¬значить на 1—2 кормления кислые смеси (кефир, биолакт, мацони). Постоян¬но производится расчет пищевых ингредиентов. Большая осторожность тре¬буется при введении жиров. Постепенно в зависимости от состояния и возраста ребенка вводят соответствующий прикорм.
При гипотрофии III степени расчет пищевых ингредиентов вначале ведется на приблизительно должную массу тела, равную фактической массе тела ре¬бенка плюс 20%. По мере улучшения состояния ребенка питание рассчиты¬вают на должную массу. Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна постепенно повышаться до 543,9 — 627,6 кДж, а при гипотро¬фии III степени — до 753,1 кДж на 1 кг массы тела в сутки.
Постоянно наблюдая за движением кривой массы тела, в питание ребенка вводят белок (творог), жиры (сливки, добавляемые в смеси), углеводы (крупы, сахар, фруктовые и овощные пюре) с учетом их правильного соотношения. Рациональное питание ребенка сочетают с введением достаточного количе¬ства жидкости. В первые дни пребывания в стационаре, особенно у детей с ги¬потрофией III степени, в связи с обезвоживанием необходимо внутривенное капельное введение жидкостей (5% раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка, гемодез), в последующем — обильное питье. В лечении детей с гипотрофией широко используют витамины: ретинол, аскорбиновую кислоту, кальцифе¬рол, витамины группы В, их необходимо вводить с пищей, а также в виде синтетических препаратов. Для улучшения процессов пищеварения назначают внутрь хлористоводородную кислоту с пепсином, панкреатин. Улучшают об¬мен веществ метионин, аденозинтрифосфорная кислота, апилак в свечах. Важ¬ное значение имеет стимулирующая терапия: при явлениях обезвоживания ее следует осторожно начинать с переливания плазмы по 30 — 50 мл с промежут¬ками в 4—5 дней, затем — крови из расчета 5—7 мл крови на 1 кг массы тела 1 раз в 5 — 7 дней.
При тяжелых формах гипотрофии с целью улучшения синтеза белка назна¬чают анаболические стероиды: неробол (по 0,1 мг/кг в течение 20 — 30 дней), метиландростендиол (по 5 — 8 г в день). При анемии применяют препараты железа: гемостимулин, феррокаль. При резком возбуждении ребенка приме¬няют 0,25 % раствор брома с кофеином (микстура Павлова) по 1 чайной лож¬ке 2—3 раза в день. Различные осложнения, особенно септические, лечат с ис¬пользованием антибиотиков.
Весьма важное место в комплексе лечения занимают общий массаж и ле¬чебная гимнастика. Они оказывают положительное влияние на организм ре¬бенка: улучшаются обмен веществ, дыхание, кровообращение, состояние мы¬шечной системы и аппарата движения, заметно повышается эмоциональный тонус. Методика упражнений и массажа зависит от степени гипотрофии. Осо¬бенно хороший эффект массаж и гимнастика дают при гипотрофии I и II степени. При гипотрофии III степени вначале ограничиваются лишь приемом поглаживания. Процедура должна проводиться в теплом помещении (темпера¬тура воздуха 25—26°С); обнажают ту область тела, на которой проводят массаж. Общая длительность массажа вначале составляет не более 5 мин.
Лечение, проводимое на фоне правильного режима, благоприятных усло¬вий в отделении, палате, широкого использования прогулок и соответствую¬щих воспитательных мероприятий, обеспечивает благоприятный исход забо¬левания.
Профилактика. Во многом профилактика хронических расстройств питания зависит от качества медицинского обслуживания детей. Необходимо вести ак¬тивную пропаганду за правильное вскармливание. Важны раннее выявление гипогалактии у кормящих матерей и борьба с ней. Рациональное питание ре¬бенка, своевременное введение прикорма, соблюдение гигиенических условий и тщательный уход играют решающую роль в профилактике. Систематиче¬ское наблюдение за физическим развитием ребенка позволяет своевременно устранить возможные причины гипотрофии и предупредить ее возникнове¬ние. Большого внимания требуют недоношенные дети, больные рахитом, перенесшие острые инфекционные заболевания.
