Токсическая диспепсия (кишечный токсикоз)
Наиболее тяжелой формой острого расстройства пищеварения у детей ран¬него возраста является токсическая диспепсия. Особенно часто болеют дети в возрасте от 6 до 12 мес, находящиеся преимущественно на смешанном или искусственном вскармливании.
Этиология. Причиной этого заболевания, как и простой диспепсии, являются погрешности в питании ребенка, но тяжесть состояния при токсиче¬ской диспепсии связана с бактериальной инвазией. Разнообразная экзогенная инфекция, попавшая в продукты питания при нарушении санитарно-гигиени¬ческих правил, бывает повинной в возникновении токсической диспепсии (ки¬шечная палочка, протей и др.).
Патогенез токсической диспепсии весьма сложен, но можно выделить ос¬новные звенья в механизме развития заболевания. В начальной фазе заболева¬ния нарушается ферментативная функция желудка и тонких кишок, изменяет¬ся их моторика, что в значительной мере нарушает процессы пищеварения. В результате неполного расщепления ингредиентов пищи в кишечнике обра¬зуются токсические продукты (холин, индол, скатол и др.). Изменение химиз¬ма пищеварения благоприятствует размножению микроорганизмов в верхних отделах кишечника, что в свою очередь отражается на процессах пищеваре¬ния. Это приводит к образованию большого количества токсических продук¬тов, раздражающих нервные рецепторы слизистой оболочки кишечной стенки, что рефлекторно вызывает расстройство функции ЦНС и деятельности пищеварительного аппарата (у ребенка появляются понос, рвота и др.). Значи¬тельные потери жидкости приводят к нарушению водно-солевого обмена. В начальный период происходит потеря внеклеточной, а затем и внутрикле¬точной жидкости. Клинически это проявляется выраженным обезвоживанием и токсикозом. Наступают глубокие изменения обмена веществ, развивается ацидоз. Дальнейшее нарастание интоксикации и ацидоза обусловлено угнете¬нием высших отделов нервной системы. В этот период у ребенка развивается коматозное состояние. Значительные нарушения обмена веществ сопрово¬ждаются снижением иммунитета ребенка, что приводит к различным ослож¬нениям (пневмония, отит, пиелонефрит).
Клиническая картина. Токсическая диспепсия чаще развивается у ослаб¬ленных детей — недоношенных, больных рахитом, гипотрофией. Заболевание начинается остро, неукротимой рвотой, частым стулом (до 15 — 20 раз в сут¬ки), повышением температуры тела. Сначала стул оформленный, но быстро становится водянистым, имеет комочки опущенного эпителия. В связи со зна¬чительной потерей жидкости из-за рвоты и поноса развивается обезвожива¬ние, западает большой родничок, снижается тургор тканей, масса тела ребен¬ка резко снижается. Лицо ребенка принимает маскообразный вид, глаза западают, нос заостряется. Развивается резкая адинамия, снижаются все ре¬флексы. Мигание становится очень редким (понижается чувствительность ро¬говицы), «взгляд ребенка устремлен в одну точку». Этот признак является самым ранним симптомом комы. Важнейшим признаком интоксикации является помрачение сознания, позже ребенок впадает в кому. В это время иногда появляется своеобразное изменение дыхания: оно становится глубо¬ким, без пауз, по временам резко учащается. В легких определяются явления эмфиземы, границы сердца сужены. Тоны сердца глухие, учащенные, пульс малый, слабого наполнения, артериальное давление вначале несколько повы¬шено, позже понижено. Печень увеличивается, анализ крови показывает ее сгущение: увеличено число эритроцитов и содержание гемоглобина; нейтрофилез. Диурез снижен, развивается олигурия вплоть до анурии. В моче по¬является белок, в осадке находят единичные эритроциты, лейкоциты, ци¬линдры, следы сахара. Тяжелое клиническое течение заболевания связано с извращением обмена веществ, функции внутренних органов и глубоким на¬рушением деятельности нервно-регуляторных механизмов.
В развитии описанного симптомокомплекса при токсической диспепсии с учетом нарушения водно-солевого обмена как важнейшего патогенетическо¬го звена выделяют 4 стадии:
стадия — нарушение водного баланса. Клинически наблюдаются обильный водянистый стул, рвота, потеря массы тела, метеоризм, моторное и психическое возбуждение.
iстадия — выраженная гипогидратация, резкое снижение тургора тканей, западение большого родничка, землисто-серый цвет кожных покровов, нару¬шение сознания, иногда судороги, снижение артериального давления, умень¬шение тени сердца и повышенная прозрачность легочных полей при рентгено¬логическом обследовании.
стадия — выраженный ацидоз. Полная потеря сознания, дыхание Куссмауля, замедленные некоординированные движения конечностей, олигурия, альбуминурия, ацетонурия, увеличение и болезненность печени.
стадия — терминальная. Полная потеря сознания, еще более выра¬женные явления обезвоживания, наступает смерть.
Подобное деление на стадии позволяет более целенаправленно проводить лечение детей, больных токсической диспепсией. Помимо токсикоза с выраженным обезвоживанием, наблюдаемого пре¬имущественно при токсической диспепсии, у детей раннего возраста неко торые заболевания (инфекции дыхательных путей, менингознцефалит, дизен¬терия и пр.) могут протекать с токсикозом без явлений выраженного обезвоживания. Такие формы токсикоза называют «нейротоксикозом». При¬чиной нейротоксического синдрома является раздражение ЦНС и вегетатив¬ной нервной системы бактериальными токсинами, вирусами, продуктами тка¬невого распада, вызывающими повышение проницаемости сосудов и кле¬точных мембран. Нейротоксикоз может быстро привести к летальному исходу, поэтому ребенок нуждается в неотложной терапии. Весь клинический симптомокомплекс развертывается на фоне гипертермии (до 42 °С) с наруше¬нием сознания ребенка вплоть до комы и развитием судорог клонического ха¬рактера. Выражены менингеальные явления (напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, частая рвота), но стул в начале заболевания нормальный. Нарушаются дыхание ребенка («дыхание загнанного зверя»), деятельность сердечно-сосудистой системы: резкая тахикардия, расширение границ и приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления; отмечаются также резкая бледность кожных покровов, цианоз губ.
Лечение. Ребенка необходимо срочно госпитализировать. Основной целью лечения является устранение интоксикации и борьба с обезвоживанием, вос¬становление нарушенного водно-солевого обмена. Одним из первых меро¬приятий после поступления ребенка в больницу является борьба с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности — необходимо срочное введение сердечных гликозидов: 0,05% раствора строфантина по 0,1—0,2 мл или 0,06% раствора коргликона по 0,1—0,2 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы. Неукро¬тимая рвота является показанием для промывания желудка изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка. У детей с гипотро¬фией II — III степени при токсико-дистрофическом состоянии, а также при вы¬раженном коллапсе прибегать к промыванию желудка не следует. Перед про¬мыванием необходима ингаляция увлажненным кислородом.
После опорожнения желудка для понижения возбудимости рвотного цен¬тра и облегчения борьбы с обезвоживанием назначают аминазин в дозе 1 — 2 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 4 приема, первое введение произво¬дят внутримышечно, затем препарат дают внутрь в каплях. Состояние глубокой комы и коллапс являются противопоказаниями для назначения аминазина.
Важнейшим патогенетическим мероприятием в лечении детей с токсиче¬ской диспепсией является назначение водно-чайной диеты на срок до 24 ч; продолжительность этой диеты сокращается до 12—18 ч у детей, больных гипотрофией. Ребенку необходимо 150 мл жидкости на 1 кг массы тела в сут¬ки. Введение жидкости через рот из-за частой рвоты бывает затрудни¬тельным. Однако по возможности следует давать ребенку подслащенный чай, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера—Локка по 1—2 чайные ложки каждые 15 — 20 мин в охлажденном виде. При выраженных симптомах токсикоза и обезвоживания необходимо внутривенное, капельное (12—16 капель в минуту) введение солевых растворов различной концентра¬ции плазмы, витаминов. При начинающемся обезвоживании смесь для вну¬тривенного введения состоит из 5% раствора глюкозы (200 мл), раствора Рингера—Локка (300 мл), плазмы (100 мл), аскорбиновой кислоты (100 мг) и тиамина (5 мг). В стадии выраженного обезвоживания, с развитием ацидоза, содержание раствора Рингера—Локка в смеси уменьшают, добавляют 150 мл 1,3% раствора гидрокарбоната натрия. Для борьбы с обезвоживанием также применяют внутривенное капельное введение гемодеза (10 мл на 1 кг массы тела). По мере уменьшения явлений обезвоживания вводят смеси с меньшим содержанием электролитов, но большим содержанием питательных растворов (плазма, глюкоза). По окончании водно-чайной диеты назначают дробное пи тание ребенка сцеженным женским молоком по 10 мл через каждые 2 ч (10 раз в сутки). В последующие дни при отсутствии рвоты количество молока постепенно увеличивают, интервалы между кормлениями удлиняют. Лишь с 6 —7-го дня ребенка можно приложить к груди (он должен получить не бо¬лее 400 мл молока в сутки). При отсутствии женского молока в таких же ко¬личествах используют кислые молочные смеси (пахтанье, кефир и его разведения).
Учитывая важную роль инфекции, чаще всего кишечной, в развитии токси¬ческой диспепсии, с первого дня пребывания ребенка в стационаре на 5—7 дней назначают антибактериальную терапию: полимиксин по 100000 ЕД/кг, левомицетин по 0,01 г/кг на прием 4 раза в день. Показана витаминотерапия: аскорбиновая кислота 3 — 4 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновая кислота. Используют сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин). При крайне тяжелом состоянии ребенка в связи с токсикозом и обезвоживанием назначают стероидные гормоны — преднизолон (по 1 мг/кг в сутки) в течение 7— 8 дней с постепенным снижением дозы. При резком беспокойстве ребенка можно назначить фенобарбитал внутрь (0,001—0,002 г 1—2 раза в сутки), вве¬сти газоотводную трубку в прямую кишку, положить тепло на живот. В пе¬риод выздоровления внутрь дают пепсин с хлористоводородной кислотой, панкреатин. Большое значение имеет правильная организация ухода за больным ребенком. Необходимо часто переворачивать его во избежание раз¬вития пневмонии, поить небольшими количествами жидкости, увлажнять гла¬за закапыванием изотонического раствора хлорида натрия, тщательно сле¬дить за чистотой кожи. Терпеливое выхаживание ребенка приводит к благоприятному исходу заболевания.
При нейротоксикозе лечение направлено на устранение патологических ре¬акций нервной системы, снижение внутричерепного давления, уменьшение явлений отека мозга, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Назначают аминазин в сочетании с дипразином (пигюльфеном) внутримышеч¬но в виде 2,5% растворов из расчета 2 — 4 мг/кг каждого препарата в сутки. Можно использовать их в сочетании с димедролом, супрастином. С целью ликвидации гипертермии вводят 50% раствор анальгина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни. При отсутствии эффекта прибегают к охлаждению тела ребенка: его обнажают, обертывают пеленками, смоченными водой комнатной темпе¬ратуры, прикладывают холод к голове и крупным сосудам, внутривенно вли¬вают охлажденный до 4°С 20% раствор глюкозы (температура тела не дол¬жна снижаться ниже 37,5 °С). При тяжелом состоянии назначают гормо¬нальные препараты: внутрь преднизолон по 1—2 мг/кг в сутки, внутривенно гидрокортизон по 3 — 5 мг/кг в сутки; при геморрагическом синдроме гидро¬кортизон вводят внутривенно в дозе 20 — 50 мг.
При показаниях к дегидратационной терапии внутривенно капельно вводят 10 — 20% раствор глюкозы, плазму по 10 — 20 мл/кг в сочетании с диуретиче¬скими средствами: фуросемид (лазикс) по 1 — 3 мг/кг в сутки в 2 — 3 приема, маннитол — 5 мл 10% раствора на 1 кг массы тела внутривенно. Назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция по 0,5—1 мл на 1 год жизни. При судорогах показано введение сульфата магния внутримышечно в виде 25% раствора из расчета 0,2 мл/кг, эффективно применение оксибутирата натрия по 50—100 мг/кг внутрь или внутривенно капельно в 30 — 50 мл 5% раствора глюкозы. При продолжающихся судорогах показана спинномозговая пункция.
В целях воздействия на сердечно-сосудистую систему назначают сердечные гликозиды (0,05% раствор строфантина по 0,1—0,2 мл внутривенно 1—2 раза в сутки, 0,06% раствор коргликона по 0,1 —0,3 мл также внутривенно медлен¬но в 10 мл 20% раствора глюкозы), кокарбоксилазу по 25 — 50 мг 1 раз в сутки.
При угрозе коллапса делают внутривенное капельное вливание плазмы, 10% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия или рас¬твора Рингера —Локка (количество солевых растворов не должно превышать 1/4 части общего объема вводимой жидкости). При явлениях паралитического коллапса показаны кордиамин, адреналин, норадреналин, 1 % раствор мезатона (каждый препарат в дозе по 0,1 мл на 1 год жизни).
В комплексную терапию нейротоксикоза включают также антибиотики широкого спектра действия, витамины, особенно аскорбиновую кислоту и ви¬тамины группы В, кислородную терапию.
Прогноз. При своевременном распознавании токсической диспепсии и гос¬питализации ребенка прогноз заболевания благоприятный. Поздно начатое лечение, присоединение интеркуррентных заболеваний, особенно пневмонии, делают исход сомнительным.
Профилактика. Большое значение имеет грудное вскармливание ребенка, строгое соблюдение гигиенических правил ухода. При смешанном и искус¬ственном вскармливании следует больше использовать кислые смеси, не да¬вать ребенку пищу, не соответствующую его возрасту. Летом необходимо из¬бегать перегревания детей. Широкая санитарно-просветительная работа является одним из важных мероприятий в борьбе с острыми желудочно-ки¬шечными заболеваниями у детей.