1.Анатомія і функції піхви,уявлення про ступені чистоти піхви.

Піхва-трубчастий мязовоеластичний орган,завдовшки 8-10 см,що починається від дівочої плівиі закінкується біля місця прикріплення шийки матки.Біля шийки матки піхва утворює заглиблення-склепіння піхви:переднє,заднє і бокові.Заднє склепіння межує з дугласовим простором.Шари піхви:адвентиція,мязовий-скл з внутрішнього циркулярного і зовнішнього повздовжнього шарів,с\о утворена багатошаровим плоским епітелієм.С\о піхви не містить залоз,вміст піхви утворюється внаслідок пропотівання рідини з лімфатичних і кровоносних судин і слизу залоз шийки матки.У здорової жінки в піхві є невелика кількість вмісту білуватого кольору.Цей вміст має кислу р-цію завдяки молочній кислоті,що утворюється завдяки житєдіяльності піхвових бацил(паличок ДОДЕРЛЕЙНА)Це самоочищення піхви.Функції піхви:менструальна,статева,створення родового каналу під час пологів,барєрна.СТУПЕНІ ЧИСТОТИ:l-у вмісті виявляють лише палички Додерлейна,і епітеліальні кліеини,р-ція КИСЛА.ll-піхвових бацил менше,зявляються поодинокі лейкоцити,р-ція КИСЛА.lll-піхвових бацил мало,переважає кокова флора,багато лейкоцитів,р-ція СЛАБОЛУЖНА.lV-піхвових бацил немає,багато патогенних мікроорганізмів(коки,трихомонади,гриби)р-ція ЛУЖНА.

2.Аномалії пуповини і амніона(маловоддя,багатоводдя):клінічні прояви,тактика фельшера.

Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пу­повина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буваєабсолютним (менше 40 см) і відносним.Відносно корот­кою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду стала ко­ротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другомуперіоді пологів під час проходження плоду пологовими шляхами пуповина сильно натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гіпоксії та загибелі плоду.Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінці­вок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиттянавколоплодовихвод.Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика. Вони зумовлені надмірним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пуповини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровообігу у пуповині і не впливають на стан плоду та перебіг пологів.Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни вагітності, коли невеликий ще за розмірами плід прослизає у петлю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку, коли під час просування пологовими шляхами вузол затягується міцно, кровообіг плоду припиняється, і плід гине.

Патологія водної оболонкиБагатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоподових вод більшу за 1-1,5 л. Часто багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в організмі пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, хламіодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плоду.Розрізняютьгостре та хронічне багатоводдя. При гострому багатоводдіза короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшується об'єм матки, тому вагітна скаржиться на неприємні відчуття у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені високим стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді накопичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адаптуватися, тому симптоматика не так різко виражена.При багатоводді часто трапляється передчасне переривання вагітності,. вилиттянавколоплодових вод Для зменшення кількості навколоплодових вод вдаються до амніоцентезу з евакуацією зайвої рідини.У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впродовж 2 годин після неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілактики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого періоду необхідно у вену ввести метилергометрин або окситоцин.Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не перевищує 500 мл, такий стан вважають маловоддямому Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою виконувати свої функції, тому ріст та розвиток плоду затруднюється, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою плоду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий міхур не формується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюючу терапію.

3.Фонові захворювання шийки матки.Клініка.Діагностика.Роль фельшера в ранній діагностиці злоякісних новоутворень.Фонові процеси шийки матки: ерозії, псевдоерозії, лейкоплакія, поліпи, кондиломи.Передраковий процес - дисплазія.Преінвазивний рак - carcinoma in situ.Мікроінвазивний рак.Інвазивний рак.Фоновий процес не обов'язково передує раку шийки.ФОНОВІ ПРОЦЕСИ.Ерозію шийки матки називають пошкодження її плоского покривного епітелію. Виділяють дві форми цього захворювання: істинну ерозію і псевдоерозію. СПРАВЖНЯ ЕРОЗІЯ. Кольпоцервікоскопічно вияляють червоні плями з гладким рельєфом, чіткими, загорнутими краями епітелію на фоні незміненої слизової оболонки . темно-червоного кольору з набряком та виразками до глибоких шарів слизової оболонки, Справжню ерозію можна віднести до доброякісних захворювань лише тоді, коли дефект в епітелії визначається на фоні незміненого багатошарового сквамозногочи циліндричного епітелію або в ділянці доброякісної зони трансформації, екзоцервіциту чи ендоцервіциту. СУБЕПІТЕЛІАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ.Кольпоцервікоскопічно виявляються темно-червоні або синюшні чітко обмежені, утвори різних форми та величини,.. Ці клітини за розмірами менші, ніж клітини ендометрія в будь-яку фазу менструального циклу. Цитоплазма незначна, ядра клітин нормохромні. ДОБРОЯКІСНІ ПОЛІПИ ШИЙКИ МАТКИ. Залозисті поліпи являють собою сполучнотканинні вирости з покривним циліндричним епітелієм, який продукує слиз. Кольпоскопічно визначаються видовжені утвори рожевого кольору. Епітеліальні клітини реагують на оцтову кислоту, при цьому чітко виявляється зерниста структура його рельєфу. . ДІАГНОСТИКА ФОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ можуть спостерігатися порушення менструальної функції, виділення серозно-гнійного характеру, біль. Часто фонові захворювання перебігають безсимптомно. Діагностика грунтується на огляді в дзеркалах, при якому можна виявити ерозію шийки матки, ерозований ектропіон, поліпи шийки матки. Обов’язковим методом дослідження є проста і розширена кольпоскопія, яка дає змогу диференціювати справжню ерозію, ектопію циліндричного епітелію, незакінчену зону доброякісної трансформації, при необхідності провести прицільну біопсію з підозрілої ділянки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Важливу діагностичну інформацію надає проба Шіллера: після обробки 5 % розчином йоду ектопія циліндричного епітелію має світло-рожевий колір, зона атипового епітелію – білий.

БІЛЕТ№24

1)Нормальний менструальний цикл. Матковий цикл. Рівні регуляції менструальної функції.

1.Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні механізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл. Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи є нормальний менструальний цикл, який детермінований генетично:

-тривалість нормального менструального циклу становить 27-29 днів

-менструація триває здебільшого 3-4 дні

-крововтрата допускається від 50 до 150мл

-менструації мають бути регулярними

-під час менструації жінка не повинна відчувати болю

-цикл має бути двофазним.

МАТКОВИЙ ЦИКЛ. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції. Фаза десквамації триває з першого по 2-5-й день циклу, тут відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров"ю виходить назовні. Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу. Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу, під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки. У фазі секреції розпочинається синтез секрету маткових залоз - створюються умови для імплантації та розвитку зародка, фаза триває з 14 по 28-й день циклу.

РІВНІ РЕГУЛЯЦІЇ...

5-й рівень- надгіпоталамічні церебральні структури

4-й рівень- гіпофізотропна зона гіпоталамуса

3-й рівень- передня частка гіпофіза(аденогіпофіз)

2-й рівень репродуктивної системи- яєчники

первинний

2)Анатомо функціональна характеристика простого плоского таза. Особливості біомеханізму та ведення пологів.

2.Простий плоский таз характеризується тим, що крижові кістки наближені до лобкового симфізу. У зв"язку з цим укорочені всі прямі розміри- входу в таз, порожнини його, і виходу з таза. Поперечні й косі розміри нормальної величини. Деформації кісток таза і скелета немає. У жінок, що мають простий плоский таз, будова тіла звичайна.

Біомеханізм пологів:

1. Тривале вставлення голівки стріловидним швом у поперечному розмірі площини входу в малий таз.

2. Розгинання голівки, мале тім"ячко стає провідною точкою.

3. Асинклітичне вставлення голівки.

4. Різка конфігурація голівки.

3)Ускладнені форми запальних захворювань: піосальпінкс, пельвіоперитоніт

3.Піосальпінкс- це розрив гнійника Ускладненням є розрив піосальпінкса.

Пельвіоперитоніт- запалення всієї очеревини малого таза. Розрізняють серозно-гнійний і гнійний.

4. Вагітність 40 тижнів, повне передлежання плаценти. кесарів розтин

БІЛЕТ№23

1.Невиношування вагітності. Основні причини мимовільного аборту, стадії розвитку, тактика фельдшера, профілактика.

Невиношування вагітності- це мимовільне переривання вагітності в терміні від затаття до 37 тижнів. Основні причини мимовільного аборту: 1) гострі інфекційні хвороби( ГРВІ, токсоплазмоз, лістеріоз), хламідіоз, гонорея, сифіліс; 2) інфантилізм ( недорозвиток матки, яєчників, гормональна недостатність); 3) пухлини матки (міома); 4) ізоантигенна несумісність крові матері і плода; 5) травми живота ( падіння, забиття); 6) істміко-цервікальна недостатність унаслідок пошкодження істмічного відділу шийки матки ( аборт, акушерські операції); 7) хромосомні і генні аномалії; 8) вади розвитку матки; 9) інтоксикація організму, особливо хронічна. Стадії розвитку: 1) загрозливий аборт-початкова стадія переривання вагітності. Вагітні скаржаться на переймистий біль унизу живота, в ділянці попереку, особливо під час фізичного навантаження, кровотечі немає, зів шийки матки закритий, шийка не вкорочена. 2) початковий аборт характеризується переймистим болем унизу живота, появою кров"янистих виділень з порожнини матки внаслідок відшарування плодового яйця від стінки матки, матка збільшена, шийка її вкорочена, канал шийки матки трохи відкритий. 3) аборт у розпалі характеризується активними болючими переймами і значною матковою кровотечею, матка збільшена відповідно до строку вагітності, канал шийки матки відкритий, через зів визначається нижній полюс плодового яйця. 4) неповний аборт, у цій стадії плодове яйце зганяється з порожнини матки. Хвора скаржиться на різкий переймистий біль унизу живота і значну кровотечу. Під час піхвового дослідження виявляють, що канал шийки матки відкритий на 2-3 см, матка тверда. 5) Повний аборт. При цьому виді аборту плодове яйце повністю виходить із порожнини матки. Зовнішній зів шийки матки частково відкритий, кров'янисті виділення незначні, матка скоротилася. 6) аборт що не відбувся, спостерігається значно рідше і буває у строк до 28 тиж вагітності. Основні причини загибелі плода- висхідна або внутрішньоматкова інфекція, генетичні аномалії, хронічна інтоксикація, гормональна недостатність. Тактика фельдшера- потрібно сказати вагітним, що у боротьбі із абортами важливу роль відіграють раціональне харчування ( збагачення їжі вітамінами, особливо взимку та навесні), зменшення кількості мимовільних та штучних абортів, Профілактика: основним методом запобігання мимовільним абортам є усунення причин цієї патології, велику роль відіграють такі чинники, як запобігання інфекційним захворюванням, оздоровчі заходи теж сприяють профілактиці інфантилізму, ендокринниз розладів.

2. Визначення діагональної та справжньої кон"югати. Індекс Соловйова.

Діагональна кон"югата в нормі дорівнює в середньому 12,5-13см. Для визначення справжньої кон"югати віднімають 1,5-2см. Для визначення справжньої кон"югати від довжини зовнішньої кон"югати віднімають 9см. Справжню кон"югату можна точніше визначити за діагональною кон"югатою. Діагональну кон"югату визначають при піхвовому дослідженні жінки. --Вказівний і середній палець вводять у піхву, безіменний і мізинець згинають. Тил їх упирається в промежину. Введення у піхву пальці фіксують на її верхівці, а ребро долоні впирається в нижній край лобкового симфізу. Після цього вказівним пальцем другоїх руки помічають місце стискання руки, яка досліджує з нижнім краєм лобкового симфізу. Не віднімаючи вказівного пальця від позначеної точки, руку, що в піхві, виймають і вимірюють тазоміром або сантиметровою стрічкою за допомогою іншої особи відстань від верхівки середнього пальця до точки, що стикається з нижнім краєм лобкового симфізу.

3. Рак тіла матки належить до гормональних пухлин. При постійно підвищеній концентрації естрогенів у крові та збільшенні чутливості клітин ендометрія до них може виникнути його надмірна проліферація з перетворенням у ракову пухлину. Важливе значення мають імунний стан організму, вірусна інфекція, генетичні чинники. Він виникає у жінок з різноманітними порушеннями жирового та вуглеводного обміну, що зводяться до ожиріння та цукрового діабету, а також може бути на тлі фіброміоми матки.

Класифікація раку за стадіями

Стадія Вузол Лімфовузли Метастази

0 ТІS(преінвазивна карцинома) N0 M0

ІА ТІА(порожнина матки до 8см завдовжки) N0 M0

ІБ ТІА(порожнина матки має понад 8см завдовжки) N0 M0

ІІ Т2(пухлина поширюється на шийку, але не за межі N0 M0

матки)

ІІІ Т1-Т3(пухлина поширюється за межі матки, але не N1 (метастази в регіонарних М0

лімфатичних вузлах)

виходить за межі малого таза)

ІVА Т4(пухлина поширюється на суміжні органи) будь-яке N MO

IVB будь-яке Т(наявні віддалені метастази) будь-яке N M1

КЛІНІКА: найчастіше хворі репродуктивного віку скаржаться на ациклічні маткові кровотечі. У жінок у менопаузі відзначаються кров"янисті чи водянисті виділення- лімфорея. Пізніше виділення набувають вигляду м"ясних помиїв та іхорозного запаху. Біль є більш пізнім симптомом. Спершу він може бути результатом накопичення виділень у порожнині матки, іноді приєднується інфікування, і тоді він переймоподібний. Пізніше біль тупий, ниючий, він обумовлений втягненням у процес маткової очеревини, суміжних органів або є наслідком стиснення інфільтратом нервових сплетень. У разі проростання в сусідні органи можуть з"являтися відповідні симптоми: поява слизу та крові у фекаліях, тенезми, копростаз- при ураженнях прямої кишки, гнматурія- при проростанні у сечовий міхур, гідронефроз- при перетисканні сечоводів..

Діагностика- грунтується на даних анамнезу, клінічної картини, гінекологічного дослідження. Додаткові методи обстеження використовують у такій послідовності: ультразвукове, цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, гістероскопія, гістерограіфя, роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла і шийки матки з наступним гістологічним дослідженням. Для цитологічного дослідження використовують аспірат з порожнини матки. Гістероцервікографія чи гістероскопія дає можливість виявити локалізацію пухлини, поширеність ураження. Поєднання гістерографії та газової пельвіографії- оптимальний метод для визначення глибини проникнення ракової пухлини.

Лікування: використовують хірургічне, комбіноване, поєднано-променеве та гормональне лікування.

4.1)Діагноз- вагітність перша, 39-40 тижнів, передлегла частина неправельної форми, сідничне передлежання.

2) 3 прийом Леопольда-Левицького.

БІЛЕТ№22

1)Трофобластичні захворювання(міхуровий занесок, хоріонепітеліома). Діагностика тактика фельдшера.

1. Міхуровий занесок- одна із форм трофобластичної хвороби, що характеризується своєрідною зміною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розширень наповнених світлою рідиною які нагадують грона винограду. Для діагностики використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою, вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеска з подальшим вишкрібанням. Небезпека міхурового занеска полягає в тому, що після нього може розвинутися дуже небезпечна злоякісна пухлина- хоріонепітеліома (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Ця пухлина швидко росте і дає масивне метастазування (насамперед у легені). усім хворим на міхуровий занесок проводять рентгенологічне дослідження грудної клітки для діагностики можливих ускладнень. Тактика фельдшера: після одержання гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний диспансер, де вирішують питання про необхідність хіміотерапії. Медична сестра жіночої консультації повинна вести патронажне спостереження за такою пацієнткою на своїй дільниці, вчасно викликати її на прийом, вести карту диспансерного спостереження.

Хоріонепітеліома- злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Хоріонепітеліому називають хворобою метестазів, оскільки вона рано починає метастазувати. Виникає переважно після міхурового занеска, але трапляється й після пологів або вборту. Діагноз грунтується на даних клінічного, гістологічного, рентгенологічного та лабораторних досліджень (визначення хоріонічного гонадотропіну та трофобластичного бета-глобуліну). Тактика фельдшера: сказати хворій, щоб повноцінно харчувалася, у раціон жінки повинна входити достатня кількість вітамінів, мікроелементів, зокрема заліза для лікування анемії.

2)Анатомічна будова і розміри голівки зрілого плода. Ознаки зрілості і доношеності плода.

2. Череп новонародженого складається з 2-х частин: мозкової та лицевої. Кістки лицевої частини з"єднані фібринозними перетинками (швами). В ділянці з"єднання утворюються тім"ячка. Мозкова частина складається з 7 кісток. Вони з"єднані: стріловидним швом- satura sagitalis; лобним- satura frontalis; вінцевим- satura coronalis; потиличним- satura lambdosdea. Також є велике тім"ячко і мале тім"ячко. Розміри голівки: МАЛИЙ КОСИЙ (diameter suboccipitalis bregmatica) передній кут великого тім"ячка до піпотиличної ямки (9,5-обвід 32); СЕРЕДНІЙ КОСИЙ (diameter suboccipitale frontales) від межі волосянистої частини до підпотиличної ямки (10- обвід 33); ВЕЛИКИЙ КОСИЙ (diameter mentaoccipitales)- від підборіддя до потиличної ямки (13-13,5-обвід 38-42); ПРЯМИЙ (diameter frontoccipitalis)- від надперенісся до потиличного горба (12- обвід 34); ВЕРТИКАЛЬНИЙ ( diameter trah brogmatica)- від під"язикової кістки до середини великого тім2ячка ( 9,5-обвід 32); МАЛИЙ ПОПЕРЕЧНИЙ ( d.bitemporales)- між найвіддаленішими точками тім"ячка(9см); ВЕЛИКИЙ ПОПЕРЕЧНИЙ ( d.biparientales)- тім"ячні горби(9-9,5см).

3)Рак шийки матки. Класифікація. Фактори ризику. Клінічна картина. Діагностика лікування.

3. Класифікація раку шийки матки за стадіями:

стадія вузол лімфовузли метастази

0 TIS(внутрішньоепітеліальний рак) N0 M0

IA TIА(мікроінвазивний рак, інвазія до 5мм) N0 M0

ІБ ТІБ(інвазивний рак, глибина інвазії понад 5мм) N0 M0

ІІА Т2А(пухлина шийки з поширенням на матку, без N0 M0

інвазії параметрів)

ІІБ Т2Б(з інвазією параметрів) N0 M0

ІІІА Т3А(пухлина уражає нижню третину піхви, але не N0 M0

поширюється на стінку таза)

ІІІБ Т1-Т2, Т3А N0 M0

метастази в регіонарних лімфатичних

вузлах)

Т2Б(пухлина поширюється на стінку таза) будь-яке N

IVA T4(пухлина захоплює слизову оболонку сечового будь-яке N M0

міхура або прямої кишки)

IVБ будь-яке Т(наявні віддалені метастази) будь-яке N М0

Клініка- у 1стадії можуть бути серозні або серозно- кров"янисті виділення, контактна кровотеча після статевого акту, вагіонального дослідження, огляду в дзеркалах. У 2-3стадії з"являється біль унизу живота, у попереку; виділення серозно- гнійні, мають вигляд м"ясних помиїв, неприємний запах, У хворих порушується загальний стан, з"являються швидка втомлюваність, дратівливість, Пухлина може проростати в сечовий міхур і пряму кишку, відповідно з"являються розлади сечовипускання і запори. Діагностика- здійснюється гінекологічний огляд за допомогою дзеркал КУСКО АБО ЛОЖКОПОДІБНИХ. Цитологічне дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки є методом ранньої діагностики раку шийки матки. З метою ранньої діагностики використовують кольпоскопію. Лікування- внутрішньоепітеліальний та мікроінвазійний рак у молодих жінок лікують хірургічно, застосовуючи конізацію або ампутацію шийки матки. У жінок середнього або старшого віку та за наявності міоми матки, кістки яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки.

4. Вагітність доношена повторна, роди повторні, 1 період вагітності, ніжне передлежання, Допомога по Цов"янову.

ВАРІАНТ 25

1)Передлежання плаценти : причини, класифікація, клініка, перебіг вагітності, діагностика під час пологів. Тактика фельдшера на ФАПі. Ведення пологів.

Передлежаннямплацентиназиваютьприкріпленняплаценти в областінижнього сегмента матки. Виділяютьповне та неповнеРозрізняютьтакожнизькеприкріпленняплаценти (у нижньомусегменті матки) і шийчнеприкріпленняплаценти (плацента розвивається в каналішийкиматки.Основна причина передлежанняплаценти - змінислизовоїоболонки матки післяперенесенихзапальнихпроцесів, післябагаторазових абортів, при наявності фіброміоми матки чи при патологічномурозвитку плодового яйця.симптоми: раптова маткова кровотеча в 2-ий половині вагітності на фоні повного благополуччя. .Виникненнякровотечізалежитьвідступенявідшаруванняплаценти. . Під час вагітностібуваютьскорочення матки, щожінка не відчуває.Скороченням'язів у ділянціперешийка і всієї матки під час пологіввизначаєвідшаруванняплаценти і кровотечу, щопідсилюєтьсяпісля кожного скороченняматки.Приповномупередлежанніплацентикровотечазвичайнавпершепочинається на 28-31-му тижнівагітностічи на початку періодурозкриття; при бічномупередлежані за 3-4 тижні до пологівчи на початку пологів.Діагностуютьпередлежанняплаценти за допомогою УЗДЖінку, у якоївиявленопередлежанняплаценти, госпіталізують, і вона повинна знаходитися в стаціонарі до кінцявагітності, тому що в будь-який момент можепочатисякровотеча. кровотеча.